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右耳疼痛3周，以为是恶性外耳炎，竟是神经科的疾病

2020-06-05 19:21

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创八孔的笛子医学界神经病学频道

病例时间：建立假设，进行回顾，必要时需多学科会诊。

今天的病例时间带大家学习一例误以为是恶性外耳炎的神经科疾病，需要大家多注意。

Part A

首先，我们来看这个病例：

一个老年女性，85岁，因“右耳疼痛3周，视物重影3天”就诊，患者向右侧看时复视加重。

体格检查：右侧外耳道有炎症，右侧三叉神经分布区的面部有疼痛，右侧展神经麻痹，其余的颅神经和外周神经体格检查正常。患者无体温升高，血压正常，心率84次/分。

患者30多年前因使用“头孢”类抗生素患有Steven-Johnson综合征，3年前患有早期肾癌，并行手术治疗。近期完善胸部、腹部、盆腔CT未见转移。患者无免疫抑制剂使用史，否认糖尿病病史。

考虑患者可能存在恶性外耳炎（MOE），立即给予庆大霉素以及氢化可的松治疗，同时给予以口服环丙沙星治疗。

然而，患者在2天后出现了右侧面神经麻痹，2周后出现了听力减退。

患者的诊断错了吗？

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患者在入院时耳拭子检查为假单胞菌阳性，铜绿假单胞菌是支持MOE诊断的条件。

由此，对其进行治疗，并完善了颞骨CT检查，观察是否存在骨髓炎。结果显示，未见骨髓炎的征象，由于MOE的早期病例中影像学可以是正常的，但患者的血常规、肾功能、肝功能和C-反应蛋白全都正常。

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随着面神经麻痹的进一步加重，耳鼻喉科提出建议神经内科会诊：患者的外耳道炎症轻，并且与MOE的临床表现不一致，并在患者的外耳道内可见一个小的水疱。

患者完善了腰椎穿刺，并证实了脑脊液压力正常，为160mmH2O；淋巴细胞增多（580×106/L），蛋白水平升高（0.96 g/L），脑脊液糖为正常水平（2.7mmol/L，血清糖水平 5.0mmol/L）。

细胞学证实淋巴细胞浸润，但是没有提示存在肿瘤细胞。脑脊液的病毒PCR诊断试验，提示带状疱疹病毒（VZV）（+）。

此外，头颅MRI增强（仅有老年性脑改变）、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗环瓜氨酸肽、血清蛋白电泳、莱姆血清学、HIV检测、梅毒血清检测、T-Spot检测均为正常。患者起初听阈是正常的，但是在六个月后检查发现患者有右耳中度的感音性听力缺损（见图1）。

图1

治疗

对于这个患者，最初主要治疗MOE，口服环丙沙星和局部的庆大霉素、氢化可的松滴耳剂滴患耳。其次，以控制疼痛为主，并可以通过在眼镜片上安装棱镜来改善复视。

然而，患者在诊断确定VZV后（入院后6天），予以患者静脉阿昔洛韦（10mg/kg 一日三次，持续14天）和泼尼松龙（60mg/天，持续5天，并在后面的5天内每天逐渐减量10mg）治疗。

结果和随访

这个患者在随后的12个月里随访了2次。她的耳痛和面痛以及展神经、面神经麻痹，完全缓解了。但是，患者的右耳听力未能改善，并且安装了助听器。

总结

本文主要讲一个病例，供大家参考，在临床工作中多注意。本例是一个85岁女性，该患者患有外耳假单胞菌感染后，有耳痛和展神经麻痹。该患者最后确定有恶性外耳炎。然而，尽管外耳炎得到了最佳的治疗和改善，但是患者出现了同侧面神经麻痹和感音性耳聋。

经过进一步调查，发现水痘-带状疱疹病毒是引起多发颅神经病变的原因。患者最终对抗病毒联合激素治疗有效，并在后期的随访中发现VI和VII对颅神经麻痹完全缓解，但是患者遗留听力缺陷。

这个病例显示了当临床病情发展与预期不相符时，请多学科会诊，对诊断进行审查及修正是很重要的。

Part B

带状疱疹，是潜伏在感觉神经节中的带状疱疹病毒在感染期激活引起的。细胞免疫可以阻止病毒复制，但当病毒重新激活时，VZV可以沿着感觉神经传播并导致皮肤感染，这会出现在分布在皮肤的典型皮疹。

在头颈部VZV感染最常见的例子是Ramsay- Hunt综合征（RHS）或耳带状疱疹，它通常会出现面神经麻痹、耳痛、耳或上腭及舌出现水疱三联征。通常多组颅神经受累少见。RHS合并有带状疱疹脑膜炎(VZV)更加少见。

恶性外耳炎是一种由外耳道延伸至颅底的感染，这绝大多数是由于铜绿假单胞菌引起的。颅底的骨髓炎可导致颅神经麻痹，一般以单独感染面神经更为常见，但是也可以波及其他的颅神经，如在颅神经的出口处波及VIII、IX、X、XI、XII等颅神经，例如岩尖部的感染可导致三叉神经和展神经麻痹。在临床中，这种疾病的诊断常常被忽视，而早期诊断并治疗可以改善预后。

在这里，我们所提到的病例，患者被迅速诊断为MOE，但是未能改善，最终发展为多组颅神经麻痹。这很快被发现是由于带状疱疹病毒感染及它的两种少见并发症（多组颅神经病变和脑膜炎）引起的。

那么对于本例中出现耳痛，病情继续进展，我们还需要考虑其他一些什么原因呢？

患者有耳痛的病史，病情继续进展，2周后出现颅神经麻痹，感染是最可能的病因。

当铜绿假单胞菌拭子阳性时，开始予以抗生素抗感染治疗，但是由于治疗没有明显的效果，且影像学阴性，这需要多学科团队对诊断进行审查和回顾。

其他可以引起影像学阴性的致病菌有葡萄球菌和真菌感染，这些感染可以引起MOE；结核可以引起肉芽肿性脑膜炎；感染性病原菌包括李斯特菌病、奈瑟菌病、莱姆病、梅毒、钩端螺旋体病和艾滋病毒。尽管在发病时期没有皮疹出现，考虑VZV发病的可能性低，但在临床工作中仍需要考虑。

根据上面的病情进展，鉴别诊断也需要考虑其他的非感染性疾病。例如恶性脑膜炎，尤其有肾癌或者淋巴瘤病史需要注意。此外，可以引起颅神经病变的炎症疾病包括神经系统结节病、系统性红斑狼疮和血管炎（孤立的中枢神经系统血管炎、巨细胞动脉炎、肉芽肿伴多发性脉管炎和结节性多动脉炎）。

Part C

VZV对神经系统有多种不同的影响。面神经在RHS中最容易受累，但是多组颅神经如VII、VIII、IX、V、X、VI和III很少受累。当出现RHS时，可以没有红斑性水疱疹，这是非常需要注意的，这叫做无疹性带状疱疹。

在1705例有同侧面神经麻痹不伴有耳道、口唇皮疹的回顾性研究中，有2.4%的患者通过VZV DNA检测阳性和病毒抗体升高确诊。

此外，在患者出现囊泡之前，可能会出现面部无力，在一项前瞻性研究中发现，在14%的病例中发生过VZV感染。在常规的RHS治疗中，在使用的激素的基础上使用抗病毒药物虽然缺少证据，但是这对及时并准确的发现伴多种颅神经病变的RHS是有益的，系统的抗病毒治疗更加重要。

本文中所提到的病例在出现铜绿假单胞菌感染的情况下，患者出现了上述的并发症。这引起最初的担忧，考虑为这可能是MOE。

众所周知，由于缺少普遍接受的诊断标准，MOE诊断很困难。典型的MOE的临床表现，主要见于对于传统治疗无效的耳炎、骨与软骨连接处的肉芽组织，面神经或低位的颅神经麻痹的病例，更常见于对胰岛素依赖的糖尿病患者。但是，它并不会表现出这么多特征，这使得它与其他疾病如外耳炎、慢性化脓性中耳炎和颞骨肉瘤难以鉴别。

这个病例提醒了我们对审查诊断的重要性，尤其是本例中耳镜检查改善，但临床病情仍在恶化的时候需要思考诊断是否正确。

这也提醒我们，当诊断受到质疑时，多学科小组的重要性。诊断疾病时需要先建立假设，这是重要的。当与预期的临床病程不相符时，需要进行回顾，必要时需多学科会诊。