评估风湿病结局，关注这些指标就对了

原创 金迪 王玉伟 医学界风湿与肾病频道 来自专辑EULAR 2020

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EULAR 2020，我们一起听！

6月3日，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2020年度学术会议正式拉开帷幕。由于COVID-19疫情影响，本次会议在线上举办。关于如何建立和选择评估风湿病结局的指标？听听EULAR怎么说！

疾病评估内容包括患者主诉、临床评估以及辅助检查。在临床实践中，医师对病情的评估贯穿病程始终，评估指标广泛存在，比如血压、体温、关节肿胀数、对治疗的应答等。这些评估指标的共同特征是真实、可靠、敏感、可行性好。

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为什么要对风湿病患者进行评估？

以类风湿关节炎（RA）为例，RA是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。因此，定期评估病情尤为重要。来自马德里的Isabel Castrejon教授提到以下三点：

为病情提供客观解释，并比较患者两次就诊的状态，同时有助于临床决策。

尽可能地完全控制疾病活动，达到疾病缓解，促进达标治疗。

由于患者可能存在合并症、纤维肌痛或其他损伤等情况，故应进行针对性的个体化调整治疗。

RA缺少单一或确定的金标准来评估病情，很难方便准确的评价RA是否缓解。最理想的情况是，评估工具从患者和医生共同角度出发，而且其结果可行、可靠、敏感性好。尽管上述评分工具已经广泛应用于临床工作，但是如能适用于RA患者的日常护理中会更有意义。

对此，Isabel Castrejon教授进行一项常用RA评分工具对比分析。

最初的疾病活动评估(DAS)是从一项大型前瞻性研究发展而来，在该研究中，风湿科医生用DAS作为定义疾病活动性水平的标准，决定使用或调整改善病情抗风湿药物的治疗。DAS28包括肿胀关节数目(SJC)、压痛关节数目(TJC)和通过视觉模拟评分VAS)得出患者的整体评价。

但是，DAS28-ESR与DAS28-CRP的结果存在差异。DAS、DAS28及DAS28-ESR或CRP的使用较复杂，它们需要关节计数和实验室检测，在临床随访期间往是不适用。此外，DAS和DAS28基于复杂的公式，过去需要DAS计算器，现在也可以通过网站评分。

2003年，Smolen等人开发了用于临床实践的简化疾病活动指数(SDAI)，计算更简单。他们还开发了临床疾病活动指数(CDAI)，不包含任何急性时相反应物，可以在不等待实验室结果的情况下评估疾病活动。在某些情况下，非常高的CRP或ESR可能是感染或恶性肿瘤的结果，而不是炎症活动的增加，这可能会改变治疗的选择和可能的强化治疗。

RAPID3标准是对患者进行问卷调查获得的数据，是唯一一个单纯依靠患者提供资料而获得的数据，其包含功能、疼痛和患者整体评估（PATGL）评分。

RAPID3与DAS28和CDAI显著相关，RAPID3似乎更有助于识别病情改善，在日常护理中应用促进达标治疗可行性好。在评估中可根据情况使用这些综合指数中的任何一个，并调整治疗实现尽可能低的疾病活动度，在长期预防慢性残疾和脏器损害方面有重要意义。

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针对RA病情评估，这几点要注意！

针对RA病情评估，来自奥地利的Daniel Aletaha教授给出以下几点建议：

目前，RA的疾病活动评分包括DAS、DAS28-ESR、DAS28-CRP、SDAI、CDAI。急性时相反应物（如ESR或CRP）能提供直接的信息，应用于RA的疾病活动评估中有重要价值。有时急性时相反应物可能需要排除，因为它们可能限制达标治疗的有效性，并且对某些治疗方法的评估存在偏差。

RA的合并症可能会影响其中任何一个评估指标，但这不能作为排除该指标的理由。RA的评估指标需要综合患者的所有合并症来进行解释。

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如何选择合适的结局评估指标，临床医师需要注意哪些问题？

Isabel Castrejon教授给出以下几个要点：

从患者角度，需考虑患者填写问卷的能力：年龄、教育水平、文化语言差异等。从医师角度，患者日常护理中的评估、指标的复杂程度、医师培训水平。

在可行性方面，考虑是否可以在任何场所完成？包括家庭实践，如患者家中。

在成本方面，是否需要ESR或CRP、补体或其他特定实验室检测的血样？

此外，接纳患者的观点，有可能促进患者共同参与治疗决策，并为临床提供指导。

参考资料：

[1]. van der Heijde D et al.Ann Rheum Dis.1990;49:916;

[2].Prevoo MLL et al.Arthritis Rheum.1995;38:44;

[3].Smolen JS et al.Rheumatology.2003;42:244;

[4].Aletaha D et al.Arthritis Rheum.2005;52:2625.

[5].Castrejon I.Best Pract Res Cli Rheumatol.2020:101480.

[6].Castrejon I,McCollum L,Tanriover MD,et al,Arthritis Care Res 2012;64:1250-5.

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文作者：金迪 王玉伟

本文审阅：陈新鹏 副主任医师

责任编辑：风禾

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