28岁青年出现全身无力，这个病因不能忽视

原创 八孔的笛子 医学界神经病学频道 来自专辑神经档案室

患者自诉肢体无力或全身无力应该怎么考虑。

在临床中，我们常常会遇到患者自诉肢体无力或全身无力，那么该考虑哪些原因呢？相关问题将在本文探讨。在上干货前，首先看一个病例吧。

病史回顾

患者为28岁男性，因“全身乏力2天”就诊，2天前出现全身无力，以双下肢乏力明显，并有行走困难。在出现症状前一夜，患者有饮酒。患者在这一年也间断出现过类似的症状，但症状不明显，患者没有在当地医院就诊。既往无特殊疾病史，患者没有相关的家族史，但是有甲状腺疾病史。该患者在几个月前有心悸、多汗、焦虑、排便增加、消瘦、失眠。

体格检查

患者心动过速，心率120次/分，双侧下肢近端无力，肌力3级，膝反射和踝反射减弱，其余的体格检查是正常的。

心电图检查

心电图提示窦性心律，伴有心室高电压，ST段前部压低，并有Q波形成，QT间期在正常上限（图1）。最初怀疑电解质异常，后来血液检测证实血钾水平低，为1.9mEq/L（1.9mmol/L）。患者的磷酸肌酸激酶升高达到487U/L，阴离子间隙正常，其他指标正常。

图1 心电图显示窦性心动过速伴有高电压，ST段压低，U波形成，提示低钾血症。

患者青年男性，全身肌无力、腱反射减退、低钾血症、心电图异常，怀疑存在甲状腺毒性低钾性周期性麻痹(THPP)。由此，并进一步进行了甲状腺功能功能检查，提示原发性甲状腺功能亢进（游离T4 5.14ng/dL，TSH 0.009mU/ml）。

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出现下肢无力，该考虑什么呢？

对于这个患者，有双下肢肌无力，在诊断过程中需要考虑的原因如下：

吉兰-巴雷综合征？本例中的患者没有上升性肌无力，并且没有感染病史，故不考虑。

重症肌无力？患者没有进行性疲劳，没有“晨轻暮重”，故不考虑。

外伤引起的脊髓受压？患者没有外伤史，也可以排除。

患者没有精神疾病史，不考虑转化后综合征。

缺血性脊髓炎？由于没有心血管危险因素，也不考虑。

上述的相关诊断都不能解释心动过速。另外，患者出现低钾血症的原因是什么呢？

家族性低钾周期性麻痹可以排除，因为患者没有明显的家族史。此外，患者在尿液检查中没有钾离子过度丢失，患者也没有呕吐、腹泻，这不能解释低钾血症。

醛固酮增多症不能排除，因为这需要更多的激素检查证实。尽管醛固酮增多症可以引起低钾血症，但是它可以引起高血压，但是这个病人并没有高血压。所以不能考虑醛固酮增多症引起低钾血症。

最后考虑到低钾性周期性麻痹，它可以解释肌无力、心动过速和低钾血症。

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什么是THPP？

甲状腺毒性低钾性周期性麻痹是罕见疾病，在亚洲地区较西方国家更常见。虽然甲状腺病变更倾向于发生在女性，但THPP在男性中更常见，尤其在20-40岁人群中[1]。

它一般表现为反复、间断性的出现下肢无力，偶尔有肌痛，肌肉痉挛。在正常情况下，神经系统检查可以发现腱反射减弱。患者的症状一般在72h缓解。诱发因素包括体育锻炼、感染、手术、碳水化合物或酒精的摄入[1]。

青年患者的肌无力一般是由于轻度、自限性原因引起的。然而，我们需要记住其他一些导致肌无力的严重病因。

THPP在欧洲和美国是一种很少见的疾病，它会引起致命性的心血管和呼吸系统并发症。它的特点是反复出现全身性肌无力，尤其是腿部肌肉无力，伴随有低钾血症和甲状腺功能亢进。它的诊断基于临床病史、实验室检查和心电图，其早期的治疗主要在于纠正血钾和使用非选择性β-受体阻滞剂。

此外，治疗过程中必须使甲状腺功能正常，避免症状复发。本文中的病例由于症状模糊和不具有特异性，正确诊断THPP是困难的。

在临床工作中，患者出现全身乏力可能是潜在甲状腺功能亢进的首例临床表现。这种以下肢为重的全身无力、心动过速、下肢腱反射减退甚至可以致死的病例，需要神经科医生高度警惕。

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THPP如何治疗？

本文中的患者在持续心电监测的条件下，开始予以患者缓慢静脉补钾，并予以口服β-受体阻滞剂（普萘洛尔 20mg po.q6h）。在几个小时后，检测患者的血钾正常，并且复查了心电图是正常的（见图2），患者双下肢乏力缓解。

患者病情稳定后，完善甲状腺超声提示甲状腺血管充盈，碘131摄取率提示摄取增加，抗TSH受体抗体阳性证实了Grave’s病的诊断。

图2 心电图提示在纠正血钾水平后，ST段正常，U波消失，电压减低。

在入患者院48小时后患者出院了，出院时予以甲巯咪唑 10 mg po.q8 h和普萘洛尔40 mg po. q8 h，并让患者在内分泌门诊随访，决定患者是否需要放射治疗。

在门诊随访时，复查了皮质醇、醛固酮、儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素和肾素水平，结果提示是正常的。

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讨论

THPP的低钾血症不是由于钾缺乏引起的，而是甲状腺功能亢进引起β-肾上腺素能增加，导致Na+/K+ATP 泵活性增加，导致钾离子由细胞外向细胞内转移。

由于这个原因，在尿液中和粪便中没有检测到钾离子增加。低钾血症的程度和下肢无力的严重程度相关。当血钾水平低于3mmol/L 并不少见，曾有报道血钾低至1.1 mmol/L [1,2]。

双下肢无力的鉴别诊断包括吉兰巴雷综合征，横贯性脊髓炎，脊髓压迫，转化后障碍，家族性和散发性低钾周期性麻痹[1]。由于该病发病少，并且患者此前没有甲状腺功能亢进的症状，THPP的诊断困难[1]。

当高度怀疑该病时，在完善实验室检查确诊前，通过询问病史，检查和心电图的改变可以建立诊断。心电图改变一般包括心动过速（由于甲状腺功能亢进引起），PR间期延长，高电压和U波出现伴有QT间期延长[3]。

这些早期检查是必须的，这可以避免可能的早期致命的并发症出现，例如低钾血症引起室性心律失常，横纹肌溶解或呼吸肌麻痹。必须强调的是，THPP可以致命，但早期发现可以逆转[4,5]。

通过低钾血症、T3和T4水平升高、TSH水平和经常升高的磷酸肌酸激酶（CKP）水平来确诊THPP。大多数甲状腺功能亢进伴有周期性低钾麻痹的患者与Grave’s病有关。虽然周期性低钾麻痹在Grave’s病中少见，但是在Grave’s病中出现低钾周期性麻痹广为人知。

THPP和甲状腺炎、甲状腺结节、TSH垂体腺瘤也有相关 [1,2]。在2/3的病例中可以有低磷血症和低镁血症，没有酸碱平衡紊乱[1]。肌电图研究显示肌病的征象是肌肉动作电位的振幅降低，而在使用肾上腺素后肌肉动作电位的振幅没有改变 [2]。

治疗上主要予以口服或静脉缓慢补充氯化钾，阻止致死的心血管并发症。非选择性的β受体阻滞剂如普萘洛尔可以通过抑制ATP酶泵的活动增加血钾水平，并不会出现反弹性的高钾血症，并可以阻止复发[1-3]。

治疗过程中应避免使用葡萄糖，因为葡萄糖可以刺激胰岛素分泌从而加重低钾血症。一旦钾水平恢复正常，口服补钾就没有必要了，因为口服补液不能防止肌无力的进一步发作[1,5]。通过治疗甲状腺功能亢进，恢复甲状腺功能可以有效的阻止疾病复发[2]。

参考文献：

1.Kung AW. Thyrotoxic periodic parálisis: a diagnostic challenge. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2490–5.

2.García Martín A, García Castro JM, Cortés Berdonces M, et al. Parálisis periódica tirotóxica: complicación del hipertiroidismo cada vez más frecuente en nuestro medio. Endocrinol Nutr 2012;59:394–400.

3.Goldberger ZD. An electrocardiogram triad in thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis. Circulation 2007;115:e179–80.

4.Antonello IC, Antonello VS, de Los Santos CA, et al. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis: a life-threatening syndrome. Eur J Emerg Med 2009;16:43–4.

5.Pothiwala P, Levine SN. Analytic review: thyrotoxic periodic paralysis: a review. J Intensive Care Med 2010;25:71–7.

首发丨医学界神经病学频道

作者丨八孔的笛子

责任编辑丨章丽

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