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得了骨关节炎，吃“鱼油”和维D有没有用？

2020-07-20 07:02

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创金迪王玉伟医学界风湿与肾病频道

吃还是不吃，这是一个问题！

“鱼油”或维生素D作为大众化的保健品，既往也有研究报道二者可以用于骨关节炎（OA）治疗，但是近期一项对大规模随机试验的数据二次分析报道，饮食中补充“鱼油”或维生素D并不能缓解老年人膝骨关节炎疼痛。通过本文，一起来挖掘真相吧~

维生素D和ω-3脂肪酸在OA中的应用

据统计，25%的老年人会出现膝关节疼痛，通常与OA有关，但目前的治疗策略主要包括运动锻炼、控制体重和镇痛药物。有学者指出，只有确定安全和经济的治疗方法才能更好地管理慢性膝关节疼痛。维生素D和ω-3脂肪酸（“鱼油”）是两个很有前景的候选药物，研究认为它们均具有抗炎作用，维生素D在肌肉力量和骨吸收中起作用，ω-3脂肪酸可以保护软骨。

我国OA诊断和治疗指南提到“OA的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，维生素A、C、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗，维生素D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用”。

近年来，维生素D和ω-3脂肪酸在OA治疗中的应用成为研究热点。一项对有症状的膝骨关节炎和低维生素D水平的患者进行为期2年的研究中，补充维生素D相比于安慰剂在WOMAC疼痛评分上没有差异，但WOMAC功能评分有所改善。还有一项研究比较了24个月内高剂量ω-3脂肪酸与低剂量ω-3脂肪酸治疗有症状的膝骨关节炎，发现低剂量组的WOMAC疼痛和功能评分有所改善。

从先前的几项研究来看，维生素D和ω-3脂肪酸仿佛能为OA患者带来福音......

维生素D和ω-3脂肪酸真的有这么神奇吗？

为了更加明确维生素D和ω-3脂肪酸在OA中的实际作用，MacFarlane的研究小组分析了VITAL（维生素D和ω-3脂肪酸试验）的研究数据。

VITAL是一项大规模的人群试验，评估维生素D和ω-3脂肪酸在癌症和心血管疾病一级预防中的作用。

Tips

VITAL研究发现，补充维生素D及ω-3脂肪酸均不能显著降低主要心血管事件及总体浸润性癌症风险，但ω-3脂肪酸可使总体心肌梗死风险降低28%，尤以在鱼类摄入量较低的人群、非洲裔美国人中作用更显著。

此外，ω-3脂肪酸还可降低经皮冠状动脉介入治疗、心脏冠状动脉支架（PCI）、致死性心肌梗死和总体冠心病风险。另外，补充维生素D可降低晚期随访期间的总体癌症死亡率。

VITAL研究从2011年开始招募了超过25000名50岁及以上的美国受试者，随机分组使用维生素D3 2000IU/天、ω-3脂肪酸1g/天或安慰剂。这项研究于2017年底完成，2018年报告了初步结果。

队列研究中，有1398名受试者在基线检查时存在慢性膝关节疼痛，考虑其“极有可能”患有膝骨关节炎，之后每年都填写一份膝关节疼痛问卷。除了疼痛评分外，受试者还进行WOMAC功能评分，并报告所用药物的类型和频率。

受试者平均基线年龄为68岁，其中三分之二为女性，平均体重指数（BMI）为31.8kg/m2，大多数人诉每天都会出现单侧膝关节疼痛症状，并长期或间断使用非甾体抗炎药，约15%患者使用阿片类或其他止痛药。

在接受维生素D治疗和安慰剂治疗的患者中，两组在基线时WOMAC疼痛评分分别为35.4分和36.5分，5年后随访时WOMAC疼痛评分分别为32.7分和34.6分，此研究认为维生素D组和安慰剂组的疼痛评分均无明显统计学差异；在随机接受ω-3脂肪酸或安慰剂的患者中，两组在基线时WOMAC疼痛评分分别为36.5分和35.4分。

在最后一次随访时，两组疼痛评分分别为33.6分和33.7分，此研究认为ω-3脂肪酸组和安慰剂组的疼痛评分在任何时间点均无明显统计学差异（见表1）。

表1 膝关节疼痛队列的基线特征

在随访期间，无论是维生素D治疗组还是ω-3脂肪酸治疗组，与安慰剂相比，WOMAC疼痛评分、功能评分均无明显差异。与安慰剂相比，维生素D的风险比为0.97(95%置信区间 0.78-1.22) ，ω-3脂肪酸的风险比为0.99 (95%置信区间 0.79-1.24)。

在整个研究过程中，镇痛药或非甾体抗炎药的使用并未发生变化。通过亚组分析，基线维生素D水平和ω-3脂肪酸水平、种族、体重指数或鱼的摄入量对维生素D和ω-3脂肪酸治疗膝关节疼痛的效果没有影响。研究指出，在平均5.3年的随访中，患者报告膝关节疼痛症状有小幅减少，但是在治疗组和安慰剂组均有发生，这可能与患者接受全膝关节置换术治疗有关。

结论：

经5.3年的随访，研究认为补充维生素D或ω-3脂肪酸对膝骨关节炎症状没有明显改善。

当然，这项研究也存在一些局限。比如，此项研究中膝关节的诊断是基于患者的报告，这可能导致结果存在偏差。另外，此研究缺乏患者的影像学检查资料，不能明确患者膝关节病变严重程度，故不能进一步评估补充维生素D或ω-3脂肪酸是否对不同病变程度的OA患者有影响。此研究中维生素D和n-3FA的剂量是因为在原试验中选择的最安全和最有效的剂量，而不同剂量也可能会影响此研究结果。

因此，关于维生素D或ω-3脂肪酸在风湿免疫病中的应用还有待进一步探索。

廖泽涛教授点评

OA是老年人最常见的骨关节疾病，然而目前治疗药物比较欠缺，在近年各大指南中，许多临床常用的治疗药物价值逐步被否定；而维生素D在治疗OA方面的价值在近几年也备受关注。

维生素D治疗OA的循证证据主要来源于近年的几个大型随机对照试验，其中以南方医科大学珠江医院丁长海教授在JAMA发表的VIDEO研究最具代表性。

VIDEO研究选取了基线期伴低维生素D水平的症状性膝骨关节炎患者为研究对象，研究结果显示维生素D干预相比于安慰剂在改善WOMAC疼痛评分方面没有差异，但WOMAC功能评分有改善；在关节结构方面有改善趋势但是差异没有显著性。而本研究对VITAL研究中基线存在症状的可能OA患者的数据进行进一步分析，认为补充维生素D或ω-3脂肪酸对膝骨关节炎症状没有明显改善。

然而正如本文作者在讨论文章的缺点部分所言，本研究作为一项事后分析研究，在OA患者诊断、病情严重性分层、干预药物剂量等方面存在先天设计不足，其研究结论的可靠性远不如直接针对OA的随机对照试验。而回顾此前OA的几项随机对照试验可以发现，病情不同的OA患者对维生素D干预的效果差异很大；VIDEO研究把受试者入选标准进行了细化，才得出了具有显著差异的试验结果。

因此本研究结果尚不能改变目前对于维生素D治疗OA价值的看法，与其笼统地说维生素D是否对OA有效，倒不如细化随机对照试验中OA入选人群，进一步寻找对维生素D干预反应有效的OA患者群体，以达到药物治疗的效益最大化。

专家简介

廖泽涛教授

医学博士、副主任医师、硕士生导师，澳大利亚塔斯马尼亚大学访问学者，在中山大学附属第三医院从事风湿免疫专科临床工作10 余年。

第九届及第十届中华医学会风湿病学分会青年委员、广东省中西医结合学会风湿病专业委员会委员、海峡两岸医药卫生交流协会风湿病专家委员会委员、中华医学生物免疫学会风湿病专业委员会常务委员、广东省胸部疾病学会肿瘤危急重症专业委员会副主任委员、广东省康复医学会风湿免疫病康复分会委员，2018年广东省卫生计生委第一批“广东省杰出青年医学人才”。

长期从事各种风湿免疫性疾病的临床诊治及研究工作，在强直性脊柱炎的疾病相关基因、发病机制、临床诊疗及康复，以及骨关节炎的治疗及预后方面进行较深入的研究，主持及参与国家自然科学基金在内科研项目及临床药物试验数十项，第一作者发表学术论文十余篇，其中SCI论文8篇，担任《脊柱关节炎与强直性脊柱炎》一书副主编。作为第三完成人参与的《强直性脊柱炎的遗传易感基因和免疫炎症调节机制研究》获得2015年教育部自然科学奖一等奖和2015年广东省科学技术奖二等奖。

参考文献：

[1].MacFarlane LA, Cook NR, Kim E, et al. The effects of vitamin D and marine omega-3 fatty acid supplementation on chronic knee pain in older U.S. adults: results from a randomized trial[J]. Arthritis Rheum 2020; DOI: 10.1002/art.41416.

[2]. Jin X, Jones G, Cicuttini F, et al. Effect of Vitamin D Supplementation on Tibial Cartilage Volume and

Knee Pain Among Patients With Symptomatic Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial[J]. Jama

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[3].Hill CL, March LM, Aitken D, et al. Fish oil in knee osteoarthritis: a randomised clinical trial of low dose

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[4]. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Marine n-3 Fatty Acids and Prevention of Cardiovascular Disease

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[5]. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and

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本文首发：医学界风湿肾病频道