下载客户端

冠脉CTA检查前为什么要含服硝酸甘油？

2020-07-27 18:20

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创赵喜同学 XI区

大家好，欢迎大家访问XI区！

什么是硝酸甘油？

硝酸甘油（Nitroglycerin）是直接的血管扩张剂，可直接松弛血管平滑肌特别是小血管平滑肌，使周围血管舒张，外周阻力减小，回心血量减少，心排出量降低，心脏负荷减轻，心肌氧耗量减少，因而心绞痛得到缓解。

此外，硝酸甘油尚能促进侧支循环的形成。舌下含服1片，2~3分钟即发挥作用，作用大约维持30分钟。

与有创冠状动脉造影类似，应在冠状动脉CTA前给予硝酸甘油，以实现冠状动脉扩张，并增强冠状动脉的评估。

Dewey M, Hoffmann H, Hamm B. Multislice CT coronary angiography: effect of sublingual nitroglycerine on the diameter of coronary arteries. RoFo. Fortschritte dem Geb Rontgenstrahlen Nukl. 2006;178(6):600e604.

Decramer I, Vanhoenacker PK, Sarno G, et al. Effects of sublingual nitroglycerin on coronary lumen diameter and number of visualized septal branches on 64-MDCT angiography. AJR Am J Roentgenol. 2008;190(1):219e225.

硝酸甘油（图片源自网络）

关于硝酸甘油扩张血管的研究，最早可以追溯到上世纪80年代初。学者研究发现，狭窄程度不同的冠脉血管在使用硝酸甘油后的扩张程度不同。

狭窄程度不同的冠脉血管在使用硝酸甘油后的扩张程度不同

Brown B G , Bolson E , Petersen R B , et al. The mechanisms of nitroglycerin action: stenosis vasodilatation as a major component of the drug response[J]. Circulation, 1981, 64(6):1089-1097.

为什么含硝酸甘油？

早期的临床实践中，并没有系统的研究支持硝酸甘油在心脏CT中的应用。然而，理论上，人们可能能够给予硝酸甘油以扩张冠状血管以获得更好的可视化，并抑制可能在CT血管造影中模拟狭窄的冠状动脉痉挛，特别是在年轻个体中。

U. Joseph Schoepf, Peter L. Zwerner, Giancarlo Savino, et al. Coronary CT angiography. Radiology, 2007.

不使用硝酸甘油和使用硝酸甘油的效果比较

57岁男性患者，舌下含服硝酸甘油后b，左冠状动脉主干和左前降支（箭头）直径的与不含服硝酸甘油a的比较。

M Dewey, H Hoffmann, B Hamm. Multislice CT coronary angiography: effect of sublingual nitroglycerine on the diameter of coronary arteries. Fortschr Röntgenstr[J]. RöFo - Fortschritte auf dem Gebiet der R, 2006, 178(6):600-4.

比较10例舌下含服硝酸甘油的患者和10例未含服硝酸甘油的患者的所有四条冠状动脉近端直径变化。硝酸甘油给药后直径明显增大（*=p<0.001）。对照组个体两次冠脉CTA检查平均冠状动脉直径并没有产生显著差异。

一些研究甚至发现，如果不使用硝酸甘油进行的冠脉CTA检查，有可能出现误诊，如下图的几个病例。

患有不典型胸痛的60岁女性患者，右冠状动脉（RCA）近端狭窄。常规冠状动脉造影发现右冠状动脉（RCA）近端狭窄，而MSCT在未使用硝酸甘油的情况下未能发现。

A、未经硝酸甘油注射的MSCT显示RCA无明显明显狭窄。B、常规冠状动脉造影显示RCA近端（如箭头所示）存在明显的狭窄，未使用硝酸甘油的MSCT未能发现。

Chun E J , Lee W , Choi Y H , et al. Effects of nitroglycerin on the diagnostic accuracy of electrocardiogram-gated coronary computed tomography angiography.[J]. Journal of Computer Assisted Tomography, 2008, 32(1):86-92.

63岁男性，典型胸痛患者。左前降支弥漫性狭窄，用硝酸甘油和常规冠状动脉造影检查。A、 MSCT显示左前降动脉（箭头所示）明显的狭窄。B、常规冠状动脉造影显示明显狭窄伴弥漫性管腔不规则（箭头所示），与含服硝酸甘油的MSCT观察到的表现相似。

48岁男性，非典型胸痛。因胸痛复发而接受多层螺旋CT而未含服硝酸甘油，并随访。A、 MSCT显示左前降支近端弥漫性狭窄（箭头所示），无硝酸甘油。B、随后含服硝酸甘油进行多层螺旋CT扫描，显示左前降支清晰可见，无明显狭窄（箭头所示），靠近钙化斑块。C、常规血管造影显示无明显狭窄（如箭头所示），与含服硝酸甘油的多层螺旋CT显示一致。

一项系统评价研究中，在确定的217项研究中，有9项符合纳入标准：7项报告了硝化甘油对冠状动脉直径的影响，6项对可评价节段的影响，4项对图像质量的影响，5项对全身生理影响的研究，2项对诊断准确性的影响。舌下注射硝酸甘油可改善对更多冠状动脉节段的评价，尤其是在较小的冠状动脉分支，图像质量更好，诊断准确率提高。副作用轻微，无需医疗干预即可缓解。

这些研究证明，舌下硝酸甘油可改善冠状动脉的直径、可评价的节段数、图像质量和冠状动脉CT血管造影的诊断准确性，且无明显副作用或全身生理变化。

Takx RA, Sucha D, Park J, Leiner T, Hoffmann U. Sublingual nitroglycerin administration in coronary computed tomography angiography: a systematic review. Eur Radiol. 2015;25(12):3536e3542.

研究认为，含服硝酸甘油的冠脉CTA对于中度以上狭窄的诊断准确性，特异性，阳性预测值，阴性预测值更高。

NTG组和非NTG组动脉段狭窄50%或以上的诊断准确率

怎么含硝酸甘油？

我们现在知道了，使用硝酸甘油的必要性，那么如何使用呢？

常用的方案是在冠状动脉CTA前5分钟，以舌下片剂或定量舌喷雾剂（通常为1-2片或1-2喷雾剂）的形式服用0.4-0.8mg舌下硝酸甘油，并优选0.8mg剂量和定量舌下喷雾剂。由于硝酸甘油的特殊药效学和时间依赖性，应在造影增强数据采集前大约5分钟服用，其血管舒张作用仅持续20-30分钟。

Laslett LJ, Baker L. Sublingual nitroglycerin administered by spray versus tablet: comparative timing of hemodynamic effects. Cardiology. 1990;77(4): 303e310.

Bachmann KF, Gansser RE. Nitroglycerin oral spray: evaluation of its coronary artery dilative action by quantitative angiography. Am J Cardiol. 1988;61(9): 7Ee11E.

不使用（A）和使用（B）硝酸甘油的冠脉CTA容积重建效果比较

Okada, M., Nakashima, Y., Nomura, T., Miura, T., Nao, T., Yoshimura, M., … Matsunaga, N. (2015). Coronary vasodilation by the use of sublingual nitroglycerin using 64-slice dual-source coronary computed tomography angiography. Journal of Cardiology, 65(3), 230–236. doi:10.1016/j.jjcc.2014.05.012

最近来自澳大利亚Alfred Hospital和Austin Health的学者发表文献，讨论了硝酸甘油的使用时机。

作者回顾性分析了两个历史组（第1组，在CCTA前2分钟单剂量硝酸甘油，第2组，在CCTA前10分钟单次给药）和当前方案组（第3组，在CCTA前2分钟和10分钟单次给药）。每组评估30名患者。两名盲法阅片医生通过直径测量的比较测量冠状动脉腔直径。第三位盲法阅片医生评估冠状动脉节段的图像质量。

研究发现，在中位管腔直径的组水平上存在显著差异。第2组比第1组直径增加0.40 mm（0.20，0.60）和第3组比第1组直径增加0.50 mm（0.30，0.70），第二组和第三组所有节段的中位直径（95%CI）较更高（均P<0.001）。第2组和第3组的管腔直径无明显差异。除第2组和第3组的远端LAD图像质量高于第1组外，各组间图像质量无显著差异。

不同组冠脉不同阶段的直径

结果表明，舌下硝酸甘油喷雾剂在10分钟内单次给药，比仅在CCTA前2分钟给药时扩张冠状动脉更大。在两次冠状动脉扩张前10分钟不需要再给药。

N. Kutaiba, M. Lukies, M. Galea, et al. The effects of sublingual nitroglycerin Administration in Coronary Computed Tomography Angiography, Clinical Imaging(2019), 60. 10.1016/j.clinimag.2019.11.019.

SCCT指南推荐

2016年SCCT的冠脉CTA指南中，推荐除非有禁忌症，否则应该常规使用硝酸甘油。

Abbara S , Blanke P , Maroules C D , et al. SCCT guidelines for the performance and acquisition of coronary computed tomographic angiography. Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 2016:S1934592516302398.