最新研究：睡眠质量差会影响寿命，超4000人的数据研究

原创 一条锦鲤 医学界神经病学频道 来自专辑神经情报局

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本文提要：

快速眼动睡眠占比减少，全因死亡随之上升。

过去20年再发卒中风险没有降低。

驻大脑前线特工

我发现：快速眼动睡眠占比减少，全因死亡随之上升。

宏观来看，在人的一生中，有近1/3的时间都是在睡眠中度过的。推及到日常生活我们更是深有体会，前一晚的睡眠时间和睡眠质量都会直接影响第二天的状态。然而随着现代社会生活节奏的日益加快，有更多人都越来越难睡个好觉了。

有研究称睡眠障碍不仅会直接影响生活质量，还会带来心血管、内分泌以及神经精神疾病风险。尽管以往有研究者曾报道了睡眠障碍与死亡率之间存在关联，但由于纳入因素过于单一，仅考虑到睡眠总时间却忽略了睡眠质量。

人的睡眠由快速眼动睡眠（REM）以及非快速眼动睡眠（NREM）构成，其中，REM是一种生物学需要，对人体的健康起到非常关键的作用。为了探究REM是否与死亡存在关联，近日，来自斯坦福大学的研究团队在两个独立队列进行了相关探究，总参与受试者人数超过4000人。

本项研究所纳入的两个队列分别为MrOS（Outcomes of Sleep Disorders in Older Men睡眠研究）和WSC（Wisconsin Sleep Cohort）。顾名思义，MrOS所纳入的2675人均为男性，平均年龄76.3岁，中位随访时间为12.1年；WSC共纳入1386人，男性占比54.3%，平均年龄51.5岁，中位随访20.8年。

MrOS队列受试者的REM占比情况在第一次访视时以家用便携式睡眠脑电图的形式被记录下来，除了REM之外，受试者还通过活动测量仪被采集了包括平均总睡眠时间、平均睡眠潜伏期、平均清醒时间、平均夜间睡眠效率和除睡眠间隔外的平均总睡眠时间。而WSC受试者的REM信息被夜间实验室睡眠脑电图所记录，但未收集体动数据。

为了更好地剔除可能对REM和死亡率之间造成影响的混杂因素，MrOS还采集了受试者受教育程度、种族、BMI、颈围、臀围、烟酒状况、每日咖啡因摄取量等信息，老年抑郁量表，简易智力状况检查法量表和老年人体育活动量表同时在基线时被收集。同时纳入考虑的还有患者服药记录和既往病史；WSC队列也采集了除各类量表外的数据。

MrOS队列的平均REM的总睡眠时间占比（以下简称REM占比）为19.2%，在REM占比较低的人群中，可以观察到抗抑郁药物使用频繁、患高血压、心脏病、短暂性脑缺血发作和更低水平体力活动与之相关。WSC队列与MrOS在REM睡眠四分位数上分布类似，但平均REM占比为17.6%，较MrOS稍低。研究者认为这可能是由于量队列受试者的睡眠环境差异所导致的。

表1：MrOS队列基线是人口特征、生活方式和健康状况一览

表2：WSC队列基线是人口特征、生活方式和健康状况一览

两个队列，相似结论：REM占比减少，全因死亡随之上升

MrOS队列在中位随访12.1年间共有1404例死亡报告，REM占比被作为连续变量进入回归分析，结果显示在每一个死亡类别中，REM占比位于最低四分位数者的死亡风险最高：当REM占比每减少5%，全因死亡率就增加13%（HR 1.13; 95% CI, 1.08-1.19）。进行协变量矫正后，在心血管疾病相关死亡和其他死亡汇总依然可以观察到二者的相关性（HR分别为1.11和1.19），但恶性肿瘤相关死亡率变得不显著了。

WSC队列由于受试者较年轻，死亡人数更少。但同样地，在REM占比最低四分位组观察到了最高的死亡率。在本队列中，REM占比每减少5%，全因死亡率就增加17%。当对性别进行分层研究后，研究者发现在女性中REM占比每减少5%，全因死亡率会增加34%，但在男性人群中并没有观察到REM占比下降对死亡率产生影响。

问题不在REM，而在于导致REM降低的背后原因

曾有研究对MrOS队列数据进行挖掘，认为N1睡眠时间延长和REM时间减少与认知能力恶化相关，且N2期睡眠时间延长和REM时间减少与共患焦虑抑郁相关。尽管上述研究并没有直接指明REM与死亡率的相关性，但无疑证实了REM对于神经精神健康的重要意义。

还有研究表明健康个体脑年龄与真实年龄一致，但有明显神经或精神疾病、患高血压或糖尿病者脑年龄比真实年龄更大。因此，REM占比或可作为预测衰老的一种生物标志。

不过，研究人员认为REM占比下降与死亡率升高之间仅仅是相关关系，尚不能认为两者构成因果性。

对于睡眠的下一步探究将去往何处？REM在健康维持中究竟扮演怎样的角色？考虑到REM占比对于衰老可能存在的预测性，基于可穿戴设备探测REM、评估人群REM障碍的算法正在开发中，我们也期待科技的进步可以给出改善睡眠的建议，并改变睡眠质量日益下降的局面。

驻大脑前线特工

我发现：过去20年再发卒中风险没有降低。

一项于2011年发表的荟萃分析称，有11%患者在初次卒中后的1年内会出现再发卒中，且5年内再发比例高达26%。可喜的是，由于抗凝、他汀类药物以及降压药物的广泛普及，卒中复发率已经得到了一定的控制。然而，由于糖尿病等危险因素逐渐显现以及二级预防治疗依从性差等原因，由药物带来的风险下降却并不如我们所预料地理想。

曾有学者提出：初发卒中的类型对复发风险有一定有影响，心源性栓子引起的卒中再发风险更高，而腔隙性梗死和出血性卒中的复发风险更低，但死亡风险更高。因此，对初发卒中类型和再发卒中建立联系有利于临床医生向患者推荐更有针对性的预防和检测策略，以降低再发卒中风险。

近日，发表于Stroke的一项以人群为基础的研究对过去23年来卒中复发和死亡风险的趋势进行了归纳，确定了不同年龄、性别和病因亚型的患者群再发卒中的风险。

2005年卒中再发风险出现下降，后竟几乎没有改变

The South London Stroke Register（SLSR）成立于1995年，它记录了伦敦市内包括兰贝斯区和萨瑟克在内22区初发卒中的所有病例，至今仍在运行。

本研究纳入了1995年1月至2018年12月间在SLSR登记的共6052人，其中34%初发卒中时低于65岁，另有42%受试者初发卒中年龄大于75岁。女性占比49%，有31%为非白色人种。在卒中类型方面，71%患者首次卒中为缺血性卒中，且最常见的危险因素为高血压，占比65%。

表1：基线时受试者基本人口学特征、危险因素、首次卒中严重程度以及治疗情况一览

在随访过程中，有650人至少经历了一次卒中复发。从1995年到2005年，卒中复发的累积风险在下降：1995年至1999年首次卒中后5年复发风险为18% (95% CI 15%-21%)， 2000年至2004年首次卒中后5年复发风险降至12%(95% CI 10%-15%)。然而自2005年以来，首次卒中后5年复发风险一直维持在10%。另外，还有4035人在随访期间出现了复发或死亡，但5年累计复发或死亡的累计风险已从1995-1999年的65%(95% CI 63% - 68%)降低到2010 - 2015年的43%(95% CI 40% - 46%)。

初次为心源性卒中的患者再发卒中或死亡风险更高

2000年开始，所有纳入SLSR的患者都在注册同时提供了初次卒中亚型信息（亚型分类依据TOAST分型收集）。因此在本项研究中，研究者特别关注了不同亚型卒中的再发风险差异。不管是矫正卒中前危险因素、卒中严重性之后，还是将死亡作为竞争风险进行考量后，粗略分析中均没有观察到TOAST亚型与再发风险的相关性。然而将复发和死亡作为复合结局考量时，可以观察到心源性栓子引发的卒中患者预后最差，在初发卒中后5年内有63%的概率再发卒中或死亡。

自2000年以来，大动脉粥样硬化和不明原因的缺血性卒中复发风险似乎降低了，而心源性栓塞和小动脉闭塞（SVO）所致的再发卒中风险却并没有变化。研究者还发现，在出现再发卒中的患者中，他们出现再发的卒中亚型多数与初次卒中亚型一致。其中心源性卒中和出血性卒中再发一致性最高，其中心源性卒中一致高达54%。

高龄、既往存在房颤、高血压以及吸烟也是出现再发卒中的危险因素。但在卒中前是否出现心梗以及初次卒中严重程度却与再发卒中风险无关，相似地，当将再发卒中与死亡作为复合结局时，可以观察到卒中前有心梗和初次卒中程度较重与复合结局相关。

药用了再发风险却不降，问题出在哪里？

对2005年后初发卒中的患者进行亚组分析后，研究者认为尽管这些患者都被收入了卒中病房，接受了卒中专家的诊治并积极开展了二级预防，但在所有的治疗措施中，似乎只有抗凝药物的使用与再发卒中风险下降显著相关。此时若将再发卒中和死亡作为复合结局，可以观察到二级预防药物干预、卒中专家的诊治以及卒中病房的专业管理可以降低复合结局发生概率。

看到这里你一定会疑惑，为什么随访做了，药也用了，但是再发风险自2005年后就基本不变了呢？

研究者认为这可能是卒中的二级预防不达标所引起的，具体原因可能与药物覆盖率低、血管亚型存在并发症以及患者本身依从性差有关。此前SLSR研究发现高达60%房颤患者在初发卒中后并没有接受抗凝药物治疗。在美国这一群体占比稍低，但依然高达46%。由于房颤是卒中不良预后的重要危险因素，当抗凝治疗不能得到充分实施时，房颤自然会增加再发卒中的风险。

此外，卒中患者往往也可能伴有其他共患病，如2型糖尿病和高血压等。但在所有合并此类慢病的人群中，仅有60%-70%高血压患者进行了降压治疗，在2型糖尿病患者中这一比例稍高，为70%-75%。考虑到慢性病患者可能存在的依从性问题，仅从处方处得到的数据可能会进一步打折。

总而言之，尽管卒中的二级预防已经被各大指南反复强调、反复推荐，尽管临床医生在卒中人群中积极推进二级预防以避免卒中再发。但遇到了依从性差、不愿意遵医嘱的病人，事关重大的卒中二级预防也很可能只是防了个寂寞。

参考文献：

1.Leary EB, Watson KT, Ancoli-Israel S, et al. Association of Rapid Eye Movement Sleep With Mortality in Middle-aged and Older Adults. JAMA Neurol. Published online July 06, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2108.

2.Flach C, Muruet W, Wolfe CDA, Bhalla A, Douiri A. Risk and Secondary Prevention of Stroke Recurrence: A Population-Base Cohort Study [published online ahead of print, 2020 Jul 10]. Stroke. 2020;STROKEAHA120028992. doi:10.1161/STROKEAHA.120.028992.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：一条锦鲤

原标题：《最新研究：睡眠质量差会影响寿命，超4000人的数据研究》

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