非ST段抬高心梗如何诊断？15点总结最新指南

原创 周鹏 医学界心血管频道

最全指南解读，看这篇就够了！

欧洲多国新型冠状病毒性疾病（Covid-19）疫情反弹正在进行时，在“沧桑岁月，机会无限（Challenging Times, Infinite Possibilities）”的主题下，为期3天、世界规模最大的心血管疾病学术会议欧洲心脏心脏协会（ESC）科学年会在线上如期进行。

8月29日，ESC分别在其官方杂志《European Heart Journal，EHJ》和网站上同步在线发布了“非ST段抬高的急性冠脉综合征”、“心房颤动”等四大指南。本文特邀请京东方健康服务事业群周鹏医生对《2020 ESC无持续性ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》的重中之重部分即15个“关键信息”予以述评，以飨读者。

注：本述评中“无持续性ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）”等同于“非ST段抬高的急性冠脉综合征”。

1

诊 断

胸部不适是NSTE-ACS患者启动诊断和治疗级联的主要症状。

心肌水平上的病理相关性是心肌细胞坏死（通过肌钙蛋白释放来衡量），或者更常见的无细胞损伤的心肌缺血（不稳定型心绞痛）。

不稳定型心绞痛患者的死亡风险在很大程度上较低，从积极的药物治疗和侵入性方法中获益相对较少。

周鹏医生点评：

从心脏骤停、心源性休克、急性心梗、不稳定型心绞痛、稳定性心绞痛综合征到无症状性心肌缺血，冠心病是一个范围广泛的、连续的疾病病谱。

NSTE-ACS分为非ST段抬高的急性心梗即NSTEMI和不稳定型心绞痛两种情况，在整个急性冠脉综合征（ACS）中，NSTE-ACS占50%-75%。NSTE-ACS是一个可以治疗和长期控制的疾病。

NSTE-ACS的诊断和评估是一个挑战，即使在有经验的医院，ACS的漏诊率也高达2%。

误诊，长期给患者带上一顶“冠心病”的帽子，造成不必要的经济和精神损失；漏诊，对患者来说是一个悲剧。

2

肌钙蛋白分析

目前，在NSTE-ACS的早期诊断方面，高灵敏度的肌钙蛋白（hs-cTnT/I）检测优于敏感性较低的其它检测方法，因为hs-cTnT/I检测以等同的低成本提供更高的诊断准确性。

值得注意的是，心梗以外的许多心脏病理改变也会导致心肌细胞损伤，引起心肌肌钙蛋白水平升高。

周鹏医生点评：

hs-cTnT/I的检测，有最佳的“费用-效益比”。

hs-cTnT/I对心肌坏死和损伤的敏感性高，但特异性就比较低，易导致把临床其它引起hs-cTnT/I升高的情况误诊为NSTE-ACS。

3

其它生化标记物

当hs-cTnT/I与其它生化标记物联合使用时，其他生物标志物可能在特定临床背景中具有临床相关性。

心梗后肌酸磷酸激酶的同工酶MB（CK-MB）下降更快，可能为早期再梗死的诊断提供附加价值。

在无法进行hs-cTn/I检测的情况下（这种情况越来越少见），推荐常规使用Copeptin作为早期排除心梗的附加生化标记物。

周鹏医生点评：

肌钙蛋白升高速度快，持续时间长；CK-MB升高速度慢，持续时间短（见下图），因此，CK-MB是临床上判断是否为再梗死的重要生化指标。

4

快速诊断或排除方法

由于在发病时检测心梗具有较高的敏感性和诊断准确性，使用hs-cTn分析可缩短第二次cTn评估的时间间隔。

推荐使用0小时/1小时（0 h / 1 h）肌钙蛋白检测方案（最佳选择，即在0 h和1 h抽血）或0 h / 2 h方案（次优选择， 0 h和2 h抽血）。

选择排除或诊断心梗的最优阈值：最低敏感性（事实上是指设定的hs-cTn阈值水平很低）和99%的阴性预测值（NPV）、最低的70%的阳性预测值（PPV）。

将0h/1h和0h/2h检测肌钙蛋白与临床和心电图结果结合使用，可以识别早期出院和门诊管理的患者。

周鹏医生点评：

1）心梗（有心肌的坏死或损伤）发生后，1-6小时内就可探测到hs-cTn。hs-cTn水平在24小时达到峰值，7-14天后才能回到基线水平。因此有的教科书和指南建议起病后3-6小时或心电图有改变时才重复测hs-cTn。

本版新指南明确指出：0 h / 1 h抽血查hs-cTn是最佳方案，0 h / 2 h是次优先选择。

2）由于ACS是危险但有可治的病，因此，hs-cTn的阈值设得很低，其目的就是不放走一个可疑的患者，同时，如果连续测得的hs-cTn都在阈值以下，高达99%的NPV，可以放心排除诊断。

5

混杂因素的hs-cTn

除了存在或不存在心梗外，有四种临床情况可影响血液循环中hs-cTn的浓度。

年龄（非常年轻的健康人和健康的老年人之间,浓度差异可达300%）；

肾功能障碍（在很高和和很低eGFR值、其它方面健康的患者之间，浓度差异高达300%）；

胸痛发作的方式：影响也是是很大的（差异大于300%）；

性别方面：有一定影响（差异40%）。

周鹏医生点评：

除心梗外，临床上引起引起hs-cTn的原因不少，肺栓塞、脓毒血症、甲亢等都可以直接或间接影响心肌而导致hs-cTn升高，因此hs-cTn的对冠心病心梗的特异性不强，阳性预测值不高，需要考虑或排除引起hs-cTn升高的众多原因。

6

缺血性风险评估

初始hs-cTn水平和心电图改变为临床增加了短期和长期死亡方面的预后信息。

hs-cTn水平越高，死亡风险越大。

由于是响预后并且是GRACE危险评分（对死亡或心梗的预测，要有由于医生的主观判断）关键要素，

对所有NSTE - ACS患者也应测定血清肌酐和值。利钠肽可能提供进一步的预后信息和可能有助于危险分层。

周鹏医生点评：

hs-cTn水平有比较好的预后预测价值，但需要结合心电图、血肌酐和eGFR等多种要素进行综合判断。

7

出血风险评估

包括最近在高出血风险（HBR）患者中进行的高出血风险学术研究（Academic Research Consortium for High Bleeding Risk，ARC-HBR）是一种实用的方法。

这些患者以前被排除在双联抗血小板治疗（DAPT）持续时间或强度的临床试验之外。PRECISE-DAPT评分对大出血有适当的预测价值，可用于有关DAPT持续时间的指导和知情决策。

它们（出血风险的评估）在改善病人预后方面的价值尚不清楚。

周鹏医生点评：

抗血小板、抗血栓和抗凝与出血风险之间，始终是一个两难的境地（Dilemma）。

医生的职责，就是代表患者的最大利益，在“最佳费用-效益比”、“最佳风险-得益比”之间，为患者找一个在现有循证医学证据基础上的最佳平衡点。

8

无创评估

即使排除了心梗后，根据临床评估需要仍可选择无创或有创影像学检查。由于扫描正常可排除冠状动脉疾病，CT冠脉造影（CCTA）可能是临床上对低到中度不稳定心绞痛可能性者的一种检查选择。

在排除ACS（通过排除冠状动脉疾病）方面CCTA有很高的阴性预测值（NPV），而且对于急诊科的ACS验前概率低到中度且CCTA结果正常的者，预后预测价值非常好。

此外，前期CCTA成像降低了高危患者有创冠脉造影（ICA）的需要。

在风险评估的基础上，磁共振负荷成像、负荷超声心动图或核素扫描也是一种选择。

周鹏医生点评：

NSTE-ACS是紧急情况，应根据患者的临床表现、心电图和hs-cTn结果进入相应的临床路径。在胸痛患者中，CCTA对ACS的敏感性近100%，特异性为54%，因此阴性预测值（NPV）也接近100%，但阳性预测值仅17%。所以在ACS背景，CCTA仅用于轻到中度风险患者的排除诊断。

9

有创性方法的危险分层

基于hs-cTn测量、GRACE风险评分>140以及动态的新ST段改变或推测的ST段改变可改善主要不良心脏事件和早期生存，建议早期常规在入院24小时内采用有创方法诊治NSTEMI。

根据血流动力学状态、心律失常情况、有无急性心力衰竭或持续性胸痛等，对高度不稳定的患者，需要立即进行有创血管造影。在所有其他临床表现中，可根据无创测试或临床风险评估来选择有创方法。

周鹏医生点评：

对NSTE-ACS，对所有心血管疾病患者，如果不能控制“两个不稳定”，即血液动力学不稳定和心电不稳定，没有任何含糊，赶紧诉诸于有创方法和手段——这是不变“金科玉律”。

10

血运重建策略

NSTE-ACS患者PCI的主要技术方面与CAD其他表现的有创评估和血运重建策略没有区别。

在接受有创评估的NSTE-ACS患者中，无论是否采用PCI均推荐桡动脉通路。

多支血管病变在NSTE-ACS中是常见的，血运重建的时间和完全性应根据所有狭窄、年龄、一般患者情况、合并症和左心室功能等具体情况来决定。

周鹏医生点评：

NSTE-ACS患者血运重建策略没有特殊性，根据患者的具体情况而定。

11

非阻塞性冠状动脉的心梗

非阻塞性冠状动脉疾病的心梗（MINOCA）包含了一组不同的潜在病因，可能包括冠状动脉和非冠状动脉的病理情况，后者包括心脏和心脏外疾病。目前的共识中，MINOCA排除了心肌炎和Takotsubo综合征。

心脏磁共振成像是一个关键的诊断工具，因为它在85%以上的患者中确定了潜在的原因和随后适当的治疗。

周鹏医生点评：

在看脂肪组织浸润、淀粉样变、炎症反应、心肌病、存活心肌等方面，核磁共振有很多优势。近年来，心脏核磁共振显像技术发展很快，但核磁共振显像所用的时间比较长，限制了其在急诊背景的应用。

12

自发冠状动脉夹层

自发冠状动脉夹层（Spontaneous coronary artery dissection，SCAD）定义为一种非动脉粥样硬化、非创伤性或医源性的、继发于滋养管出血或内膜的撕裂的冠状动脉壁剥离，它占所有ACS的4%，但有报道在60岁以下的妇女中发生率很高（据报道可占这个人群ACS的22%-35%）。

冠状动脉内显像对诊断和治疗导向有重要意义，医学治疗仍有待确定。

周鹏医生点评：

因为有天然雌激素保护，更年期前存在自然月经周期的中青年女性，是冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死的低危人群，这个人群，除了“被得冠心病心肌梗死”外，实际上永远不会有冠心病的心梗（见下图），但不能掉以轻心的。

要牢记的是，尽管这个人群是冠心病ACS的低危人群，但在这个人群中，有种整个人群中比较少见的情况相对多见，这就是：“自发冠状动脉夹层（SCAD）”。

13

使用P2Y12受体抑制剂预处理

对于冠状动脉解剖结构不清楚和有创管理正在计划中的NSTE-ACS患者，由于缺乏既定的益处，不推荐使用P2Y12受体抑制剂进行常规的预处理。但是，可以根据病人的出血风险，在特定的情况下考虑。

周鹏医生点评：

没有明确的得益，不轻易用药。

14

治疗后抗血小板治疗

除非有禁忌症，一般建议使用P2Y12受体抑制剂和阿司匹林组成的双联抗血小板治疗（DAPT）治疗12个月，而不考虑支架类型。

DAPT持续时间可缩短（<12个月）、延长（>12个月），DAPT也可通过切换药物或降级来修改。这些决定取决于对个体患者的临床判断，由患者的缺血和出血风险、不良事件的发生、合并症、联合用药和各自药物的可用性所驱动。

周鹏医生点评：

支架后“双抗”1年是个基本原则，但延长、缩短等实际上也是患者的依从性和“费用-效益”等因素决定。

15

三重抗凝治疗

在至少6%-8%的PCI患者中，需要长期口服抗凝，并且应该继续服用抗凝药。

当患者符合条件时，非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）在安全性方面优于维生素K拮抗剂（VKAs）。

DAPT加NOAC的推荐剂量用于预防中风。

单抗（SAPT）（优选氯吡格雷，在现有试验中超过90%的病例选择）被推荐为短至1周的三抗（TAT）（NOAC和DAPT）后近12个月的默认策略。

当缺血风险超过出血风险时，DAPT可延长至1个月。

周鹏医生点评：

“双抗”基础上再加抗凝，最大的担忧是增加的出血风险，这是“风险-得益比”问题。在我国，在非急诊背景，让患者或患者家属充分知情并在此基础上做出充分知情选择，尤为重要。

专家简介

周鹏医生

周鹏 ，男，临床医学博士、哲学博士、心血管内科副主任医师，留美博士后、研究员，北京明德国际医院内科主任。周鹏医生是《西南医科大学学报》特约编委，中华医学会急诊医学分会心肺复苏学组委员，中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家组常委，美国心脏协会会员，美国生理学会会员，美国心脏骤停基金会义务教员，美国科研协会会员，国际心电学会官方杂志Journalof Electrocardiology 和欧洲心脏协会官方杂志CardiovascularResearch等国际专业期刊的论文评阅人，Journal of Cardiovascular Disease Research（JCDR）总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）学术/教育委员会主席（2012-2018）、公共健康教育部部长（2018-）。

从2007年以来，49篇科研摘要被美国心脏协会（AHA）科学年会接受并已发表在美国的《Circulation》杂志增刊上。

本文首发：医学界心血管频道

本文专家：北京明德国际医院内科 100015 周鹏

原标题：《非ST段抬高心梗如何诊断？15点总结最新指南！| ESC 2020》

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