有点长的阑尾历史

原创 林厚维 干吃咖啡

阑尾炎是临床上最常见的急腹症之一，但阑尾的发现，阑尾炎的认识却经历曲折的过程，今天，就和大家分享一下阑尾炎的故事。

首先提一下阑尾的发现过程。古代中医中的“肠痈”、“绞肠痧”的症状和现在我们说的“阑尾炎”症状比较接近，但由于古代中医对于解剖的了解非常少，很难提出一个以解剖为基础的阑尾炎的概念，所以现在我们对于阑尾炎的认识主要还是来自于西方世界。文艺复兴时期巨头莱昂纳多•达芬奇从15世纪80年代开始进行解剖学研究并绘制人体解剖素描。他早在1492年就绘出了阑尾，是我们目前认识的最早对阑尾进行客观描述的人。不过他的画作直到几个世纪后才出版。因此，医学史上，人们通常认为意大利解剖学家贝伦加里奥•达•卡皮首次描述了阑尾，他在1521年将阑尾描述为“盲肠末端的一个空的小腔”，从这个时候开始，我们知道了阑尾的存在。安德烈•维萨里在1543年出版的《人体构造》中对结肠进行了图解，支持了贝伦加里奥•达•卡皮的论述。此后不久，加布里埃尔•法洛皮奥通过对阑尾的图示和文字描述，将阑尾比作蠕虫。当时人们并不知道阑尾是起什么作用的，而解剖肉食性动物（比如狗）也没有发现阑尾这样的结构。

在接下来的一个世纪里，关于阑尾周围区域炎症的零星报道出现了，阑尾的解剖性描述逐渐上升到阑尾异常和疾病相关。1711年，海斯特描述了与右下腹阑尾穿孔的尸检结果，之后其他尸检结果也提示了阑尾病变，如变黑的阑尾（我们现在知道是坏疽），一个伴脓肿的阑尾，硬化的粪便阻塞的阑尾等等。这个阶段中，尸检给了我们阑尾会发炎的证据，但阑尾炎是否是常见右下腹疼痛的原因还并不清楚。

在历史上，导致右下腹急性疼痛的原因很长时间以来都存在争议。盲肠炎症所致的看法相当长时间都压倒了阑尾炎症所致的看法。1812年，约翰•帕金森展示了一个盲肠正常而阑尾穿孔的5岁儿童的病例并在1813年首次提出了小儿急性阑尾炎的说法。韦格勒详细描述了一名18岁患者死亡前的临床表现和住院过程，该患者有3天的腹痛、腹泻和呕吐。尸检中韦格勒发现患者盲肠坏疽，阑尾是“红色，增大，充满了粪石”。这两个病例标志着一个重要的转变，阑尾病变的焦点开始从死后尸检分析转移到阑尾疾病的体内临床观察。鉴于这些报告，弗朗索瓦•梅里尔认为阑尾是导致这种典型疾病的原因，并认为阑尾切除术可能是阑尾炎的治疗方法。然而，当时更有影响力的纪尧姆•杜普伊特伦（杜普特伦由于治疗过被刺客刺伤了胸腔的贝里公爵，被路易十八授予巴黎迪欧医院的外科主任的职位）坚信炎症过程始于盲肠，而不是阑尾。直到19世纪80年代末，学界主流看法还停留在盲肠周围炎而不是阑尾炎。由此，我们也可以看出一个医学界的“权威”是怎样延缓了医学的进步，敢于打破旧有思维，基于事实提出新的理论而不是听信的判断，才能不断进步。

有趣的是，早在1735年，克劳迪斯•阿米兰德就在伦敦进行了第一次阑尾切除术。他的病人是一个11岁的男孩，患有腹股沟疝，手术中阿米兰德发现了一个包含阑尾的腹股沟疝，并且阑尾穿孔了。尽管困难重重，阿米兰德的病人还是在第一次阑尾手术中幸存了下来，手术本来是要修补腹股沟疝，阑尾穿孔炎症是个附带发现，但这个意外仍然成就了第一例阑尾切除术。

虽然阑尾的解剖结构很早就被认识到，但直到19世纪80年代它才对临床实践产生影响。急性阑尾炎的现代历史始于1886年，当时哈佛的病理学家雷金纳德•菲茨读了他的论文《阑尾穿孔性炎症:早期诊断和治疗的特别参考》。这篇里程碑式的文章详细介绍了257例阑尾炎的表现，强调右下腹的炎症，通常被误以为盲肠周围炎，实际上起源于阑尾。同年，罗伯特•豪尔为穿孔性阑尾炎做了第一次阑尾切除术。三年后，查尔斯•麦克伯尼(Charles McBurney)加入争论，要求将“所谓的盲肠周围炎症”称为阑尾炎，从医学术语中去除了“盲肠周围炎”这一术语。麦克伯尼详细描述了我们现在认为与“典型”阑尾炎相关的一系列症状。他更出名的是以下这段描述: And I believe that in every case the seat of greatest pain,determined by the pressure of one finger, has been very exactly between an inchand a half and two inches from the anterior spinous process of the ilium on astraight line drawn from that process to the umbilicus. 这就是我们平常所说的“麦氏点”的由来。

手术切除阑尾变得越来越流行，因为外科医生公布了这种手术的绝大多数积极结果。麦克伯尼写了一个非常详细的11个病人的病例系列，包括他们不同的临床表现和术中发现。他强调临床表现可能与疾病的严重程度不匹配，因此，他坚决建议对所有病例立即进行手术。但反对的声音也不少，奥切斯纳建议对阑尾炎进行非手术治疗，包括灌肠、洗胃和肠道休息。是否需要即刻手术激烈的辩论持续了20世纪的大部分时间，而且，今天仍然在我们的讨论中。1904年，约翰•麦克墨菲报告了他2000例阑尾切除术的经验，出版了迄今为止最大的病例系列，提倡立即进行阑尾切除术，他的死亡率很低，支持了麦克伯尼的立场。但也许促进阑尾炎外科治疗的最重要事件爱德华国王的阑尾炎经历。1902年，就在加冕典礼前两周，国王召见弗雷德里克•对他的右下腹疼痛进行评估。爱德华国王被特雷韦斯爵士诊断为阑尾炎，但他拒绝在加冕前做外科手术，最后病的奄奄一息，不得不接受脓肿引流。这件事情之后，急性阑尾炎的知识被公开传播，阑尾切除术成为广泛接受的治疗方法。

在接下来的几十年里，被诊断患有急性阑尾炎的患者数量呈指数级增长。最初，随着外科技术的掌握，阑尾切除术患者的死亡率降低了。到20世纪30年代，总死亡率低至2.1%，无并发症病例的死亡率较低(0.2-1.0%)，穿孔阑尾炎患者的死亡率较高(1.6-32%)。在麦克墨菲的个人系列中，他报告的死亡率从7%下降到2%。然而，阑尾炎造成的死亡总数仍然很高，矛盾的是，到1940年，死亡率又开始上升到惊人的10%。现在回头看，导致这一现象的原因应该是阑尾病例大量增长而抗生素还未得到广泛临床应用。但当时愤怒的外科医生将这种并发症的发生率归因于医生的延迟干预。莫尔斯称之为“拖延是死亡的原因——可以称之为犯罪”。拉德报告了他自己机构的死亡率记录，在361例病例中只有2例死亡。他将出色的结果归功于早期诊断和及时的外科治疗。在对干预时机的不同意见中，儿童阑尾炎开始与成人疾病分开。到1936年，美国阑尾炎的死亡人数已上升到每年20，000例，在儿童中，阑尾炎已成为第三大死因，仅次于外伤和肺炎。甚至奥切斯纳也承认儿童是他保守疗法的一个例外。儿童阑尾炎的保守治疗不是一种被接受的方法。

20世纪上半叶的热点是完善外科手术技术，20世纪下半叶的特点是在急性阑尾炎的辅助治疗方面取得了显著的进步。20世纪后期发展了改进的治疗手段、诊断成像和先进的外科器械。1940年代青霉素和磺胺类药物被用于阑尾炎穿孔的治疗，死亡率急剧下降到1.2%。从那时起，抗生素治疗的选择、作用和持续时间一直是当今医学中一个积极研究的课题。

20世纪80年代标志着技术进步的又一次飞跃。阑尾切除术的手术方法在1982年之前基本一致，直到当时妇科医生库尔特•塞姆(Kurt Semm)将腹腔镜手术作为一种新方法引入。腹腔镜技术很快被外科界所接受，尽管外科医生和医疗机构使用的技术有很大不同。1986年，超声检查成为第一种高准确度诊断阑尾炎的非侵入性方法。由于使用了改进的影像学模式和早期诊断，阑尾切除术的死亡率从1899年的22%稳步下降到1950年代的0.8%和1980的0.27%。

今天，阑尾炎导致的死亡病例已经非常少了，回顾历史我们会发现，在这一影响人类健康的、不干预可能导致死亡的常见疾病面前，先贤们通过几百年的努力才达到了目前的诊治水平。医学的积累和科技的进步，都不是一蹴而就的。

原标题：《有点长的阑尾历史》

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