40岁月经量大、贫血，医生建议我放置“避孕环”调经？

原创 彩虹猫66 付虹大夫

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粉丝“夏天的风”提问：医生你好，我40岁，月经周期缩短到23天，量特别的多，最多的时候每个小时一个卫生巾，月经时间一周，因为量大已经贫血了，去年在县医院做了全面检查，没有什么毛病，每个月月经靠止血药止血，我的这种情况能不能带曼月乐环？

40岁了，月经周期缩短了，经量还多了，这是卵巢功能好转了？这是卵巢功能衰退的表现。所以女性朋友进入40岁，更要关注自己的月经。大型研究结果显示，约1/3的女性在围绝经期出现月经过多，严重影响生活质量。

围绝经期从何时开始？一般从月经紊乱开始，如果40岁以后10个月内连续两次月经周期延迟7天以上，就认为进入围经间期。一直持续到绝经后1年为止，一般4-5年。

有的朋友可能会说，我的月经紊乱了，但是我也不想生孩子了，我就扛过去吧。但是围绝经期妇女的卵巢功能下降导致排卵功能调节越来越差，不排卵往往是围绝经期异常子宫出血的常见原因，而不排卵就无内源性的孕激素，子宫内膜长期在雌激素刺激下易发生过度增生，容易导致子宫内膜病变，因此在治疗围绝经期异常子宫出血时，需注意长期无排卵的问题。有研究显示，月经正常的女性同月经不正常女性相比，有异常子宫出血的女性子宫内膜癌发病风险明显增加，可达1/10。

如果出血时间长、多不进行诊治，如粉丝“夏天的风”的情况，更会增加患者的痛苦。长期大量的经期失血导致缺铁性贫血，患者出现乏力、认知功能下降、性功能下降和精神抑郁等并发症。

围绝经期异常子宫出血（AUB）的治疗，医生需制定个体化治疗方案，围绝经期妇女以止血、调整月经周期、减少经量、防止子宫内膜癌变为首要目的。

围绝经期AUB的病因有哪些？有的朋友会说，付医生，我月经紊乱了，吃什么药物调经呢？但是我们要知道结构异常（病因可能是恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤）与无结构异常（病因可能是排卵功能障碍、子宫内膜正常的子宫内膜局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常，以及可能性较小的凝血功能障碍或医源性因素）都会导致围绝经期异常子宫出血。

所以与所有规范的疾病诊断一致，AUB的诊断，医生应首先进行详细的病史询问和体格检查，随后进行适当的实验室检查和影像学检查。

围绝经期AUB的诊断评估流程：

1. 一般评估：（1）出血史及出血模式；（2）全身查体、妇科检查。

2. 实验室检查：（1）血常规、甲状腺功能、hCG；（2）凝血功能检查。

3. 明确排卵情况。

4. 评估盆腔器官及子宫内膜：（1）经阴道超声检查；（2）必要时子宫内膜活检；（3）宫腔镜检查。

经过查体和必要的化验检查，排除妊娠和结构异常性疾病后，对于无结构异常的围绝经期AUB患者（例如排卵功能障碍所致的AUB-O），可以采用多种方式进行保守治疗。

粉丝“夏天的风”40岁，月经周期缩短，量特别的多，贫血了，去年在县医院做了全面检查，没有什么毛病，每个月月经靠止血药止血，我的这种情况能不能带曼月乐环？

根据这位女士提供的线索，可以分析她属于围绝经期AUB-E（异常子宫出血-子宫内膜原因）的可能性大。

发病机制为：

1、子宫内膜生成不同前列腺素（PG)的比例失衡

2、内膜局部纤溶亢进的治疗。

药物治疗为AUB-E的首选，LNG-IUS（曼月乐）在月经过多中也取得了良好疗效。

1. 激素治疗：推荐的药物治疗顺序为LNG-IUS、孕激素、低剂量COC（复方口服避孕药）。

（1）LNG-IUS：适合于无生育要求者。优点为既能有效避孕，又可显著减少月经血量，而且疗效高，可靠；一次放置后，作用可持续5年，无需住院，康复时间短；激素副作用小，可逆，不影响生育能力。

但对于月经量过大者，比如粉丝“夏天的风”可能易于脱落，放置前可先口服孕激素或低剂量COC治疗1～3个周期，月经量减少后再放置。

（2）孕激素：即子宫内膜萎缩治疗。通常采用孕激素全周期疗法。如炔诺酮每天5～15 mg，分1～3次服用，或地屈孕酮每天20～30 mg，从周期第5天开始，连续服用20 天，共计3个周期。注射长效孕激素及皮下埋植孕激素也有效。

（3）低剂量COC：每天1片，周期服用或连续服用。

把曼月乐放在首位的原因？专家分析40岁以上女性服用复方短效口服避孕药血栓风险高，而在后半周期或全周期口服孕激素需每天按时服药，患者依从性差，且长期服药对肝功能也会造成不利影响。

因此口服药不作为首选治疗方案。LNG-IUS是一种含孕激素的节育环，放置到宫腔后每天缓释微量孕激素，可以直接抑制子宫内膜增生，持续5年。

2. 非激素治疗：在月经期使用氨甲环酸抗纤溶治疗或NSAID（非甾体抗炎药），可用于不愿或不能使用性激素治疗或近期有生育要求者。

（1）氨甲环酸：推荐口服剂量1.0 g，每天3次，可减少经期失血34%～59%；耐受性好，不影响其他凝血因子，不增加静脉血栓栓塞的风险。

（2）NSAID：子宫内膜中的前列腺素可促进异常血管和新生血管的形成，导致AUB；NSAID抑制环氧合酶，在子宫内膜水平减少前列腺素的合成，减少月经出血，同时能缓解痛经。不同类型NSAID疗效无差异。

3. 手术治疗：子宫内膜去除术的疗效等同于应用LNG-IUS治疗。药物治疗失败，或子宫内膜去除术治疗失败，或有药物治疗禁忌证的患者，可行子宫切除术。

粉丝“夏天的风”40岁，月经周期缩短，量特别的多，每个月月经靠止血药止血，可以放置曼月乐环治疗月经过多的同时，还能避孕。但是前提就是她已经排除了器质性疾病和其他疾病导致的月经过多，比如必要时宫腔镜检查+诊刮，排除子宫内膜的器质性疾病。

参考文献：《围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识》，选自《中华妇产科杂志》2018年6月第53卷第6期

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