如何判断昏迷患者能否醒来？超全解读

原创 妮娜 医学界神经病学频道

本文不仅包含了脑电图对患者预后的预测情况，也详细分析了睡眠脑电图对患者预后的预测情况。

当收治一位昏迷患者，作为神经科大夫的你，最关心的一件事是什么？首当其冲应该是患者为什么昏迷；其次，就应该是患者能不能醒过来。

这两个问题，一个涉及病因分析，一个涉及预后判断。

借助影像学、生理生化检查，在大多数情况下，尽快分析患者病因已经不是难事；但对昏迷患者觉醒的预判对神经科医生来说，依然是个棘手的问题。

在前不久召开的中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA&TISC 2020）上，来自第四军医大学西京医院的江文教授对昏迷患者的觉醒预判进行了系统地讲解，本次讲解中不仅包含了脑电图对患者预后的预测情况，也详细分析了睡眠脑电图对患者预后的预测情况。

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从指南变迁，看昏迷预判

2006年，美国的一项针对心脏骤停后昏迷患者的指南对昏迷患者较差预后的预测因素给出了相对简单的推荐（图1）。

图1 2006年昏迷患者的预判标准

随着电生理在神经诊疗领域的逐步推广，2014年，欧洲复苏委员会和重症医学会指南进行了更新。指南指出，对于心脏骤停的患者昏迷后的第1-2天重点应进行低温治疗，从第三天开始复温。

如果在第三天，患者出现瞳孔对光反射消失、角膜反射消失、双侧N20消失中的任意一项（或两项）体征，则提示预后较差。

如果没有出现上述情况，则继续观察24小时，如果患者出现自主循环48小时内肌阵挛持续状态、NSE值很高、脑电图无反应性或爆发抑制模式或癫痫持续状态、影像学显示弥漫性缺血性损伤，4项中的2项（或以上），亦可提示预后较差。

图2 2014年欧洲指南推荐标准(图片可放大)

这两项指南所基于的标准主要是脑干反射、影像学检查和脑电图进行判断的。

2016年，在国际期刊Lancet神经病学子刊的一项著名文献回顾中，详细叙述了心脏骤停后昏迷的患者如何进行预后判定。这项回顾性评述包含的神经病学检查主要有：临床检查、脑电图、短潜伏期体感诱发电位、血清标志物、脑影像学。

图3 不同检查方式的优缺点(图片可放大)

江文教授指出，从文献回顾可以看出，不同的评估方法各有优势，而脑电图对于患者的良好预后可能更有参考意义。

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如何利用脑电图，对昏迷患者进行觉醒预判？

脑电图在神经科患者的预后判断中占有了越来越重要的角色，1988年发布的Synek分级能够帮助临床医生判断昏迷患者的预后。江文教授表示，Synek分级Ⅰ、Ⅱ级一般提示预后较好，Ⅲ级为中间状态，Ⅳ、Ⅴ级提示预后不佳。

Synek分级(图片可放大)

2015年的一项前瞻性研究结果显示，在心肺复苏后12小时内，如果脑电图符合Synek分级Ⅰ、Ⅱ级，对患者良好预后预测的特异性是95%，敏感性为54%；而24小时后脑电图符合Synek分级Ⅳ、Ⅴ级，对患者的不良预后预测特异性为100%，敏感性为28%。

同时，24小时无体感诱发电位、48小时无瞳孔对光反射也能够特异性预测不良预后（特异性100%），敏感性分别为44%和17%。

综合上述研究数据 ，江文教授总结：能够单一预测昏迷患者不良预后的参数有3项，分别是24小时脑电图不良模式（Synek分级Ⅳ、Ⅴ级）、24小时无体感诱发电位、48小时无瞳孔对光反射；而对良好预后的预测参数目前仅有一个，即发病后12小时脑电图良好模式（Synek分级Ⅰ、Ⅱ级）。

除了Synek分级，脑电图反应性、连续性等指标也对昏迷患者的预后判断有积极意义。

2017年，重症医学领域著名专家Rossetti博士发表的研究显示，昏迷早期（12小时）的脑电图反应性能够准确鉴别患者的预后，优于其它的评估参数。

欧洲重症医学学会昏迷预测指南对于脑电图预测患者预后的推荐如下：

应用基于EEG的预测参数，如在心肺复苏72h之后，EEG刺激反应性缺失、存在爆发抑制或癫痫持续状态，可预测昏迷病人的不良预后；

应用这些参数的组合，如存在爆发抑制或癫病持续状态加上EEG无反应性，或者结合EEG参数与其它预测参数一起，来预测不良预后；

不要使用EEG低电压来预测心肺复苏后昏迷病人的预后，因为电压可能受低温治疗、镇静药以及一些技术性因素影响；

推荐(recommend)：不要用低温治疗期间、或者心肺复苏24-36h期间的爆发抑制模式，来预测病人预后。

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新知识！睡眠脑电波也能预测昏迷觉醒！

睡眠模式和慢性意识障碍患者的预后之间存在潜在联系。2011年发表的一项研究发现，微意识状态下的患者在闭眼状态下仍然能够检测到慢波睡眠甚至REM睡眠，但对于植物状态的患者，在睡眠中并不存在真正意义上的睡眠电生理周期。

2016年，江文教授团队启动的睡眠脑电图与昏迷相关研究，探讨了急性昏迷患者的睡眠脑电图、血清昼夜节律标志物与患者预后之间的关系。

在改良了经典的睡眠脑电图Valente's评分后，江文教授将急性昏迷患者的睡眠脑电图分为5级，并对患者进行24小时多导睡眠监测。

江文教授团队改良后的Valente's

研究发现，改良后的Valente's评分能够很好地预测患者的预后，5级患者的觉醒概率最高，1级患者的觉醒概率最低。在结合病因进行分析后，江文教授判断，睡眠脑电图对昏迷患者的预后是合理的。

基于这项研究的结果，江文教授提出了与临床昏迷相对的脑电昏迷概念，脑电昏迷的核心是无睡眠纺锤波、无脑电反应，江文教授表示，利用睡眠脑电图，可以快速判断患者是否属于脑电昏迷。

脑电昏迷的概念

江文教授团队的研究结果显示，脑电觉醒（即脑电昏迷的相反状态）是患者意识恢复的独立预测因子，预测准确性高达83.9%。

江文教授：

昏迷患者的预后判断，对于神经内科医生医生来说是一个棘手的问题，脑电图在患者的觉醒预测中的作用已经有了很多研究佐证。而最近这些关于睡眠脑电波的新发现，对于临床判断昏迷患者的预后也相当有价值。

专家简介

江文教授

空军军医大学西京医院神经内科主任，主任医师，教授，博士生导师，教育部新世纪优秀人才。

现任陕西省脑血管病临床医学研究中心主任，陕西省农村癫痫项目防治办公室主任兼专家组组长，陕西省卒中学会会长，陕西省医师协会神经内科医师分会会长，中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长，中国卒中学会重症脑血管病分会副主任委员等。在国际著名SCI期刊发表学术论文40余篇，以第一负责人主持国家自然科学基金7项，陕西省重大难题攻关项目2项等，获国家科技进步二等奖1项。

首发：医学界神经病学频道

报告专家：南京市鼓楼医院 徐运教授

整理：妮娜

原标题：《如何判断昏迷患者能否醒来？超全解读！》

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