CA：肿瘤指南中康复和锻炼建议的系统回顾

原创 梅斯医学 MedSci梅斯

一般情况下，癌症指南中都提倡高质量的癌症护理。然而，目前肿瘤学指南中的康复建议还没有被定性。2017年，世界卫生组织(世卫组织)发起了《2030年康复》行动呼吁，推动全球获得高质量的康复服务，将其作为非传染性疾病患者的一项基本卫生保健服务。该倡议的目标是制定一套康复干预措施，加强保健系统，通过提高对康复资源的认识和获得这些资源来提供康复服务，以改善人口健康。鉴于癌症及其相关治疗的急性、持续和晚期影响，世卫组织指定肿瘤学为这一行动的优先领域。

近日，著名期刊CA发表了一篇名为A systematic review of rehabilitation and exercise recommendations in oncology guidelines的报告，该报告就是世界卫生组织(世卫组织)2030年康复倡议的一部分，并遵循了系统审查和荟萃分析(PRISMA)方法的首选报告项目，目的是在肿瘤护理指南中确定具体康复建议。报告对准则进行了系统审查，包括2009年至2019年为成人癌症患者出版的、提供康复转诊和治疗或干预建议的英文指南，通过重复和使用滤镜，筛选出4897篇文章，有69条准则被确定为康复相关的建议：

l 69项准则中有37项赞同转介康复服务，但没有就评估或干预提供具体建议。

l 69个指南中有32个符合全部纳入标准，并使用AGREE II工具进行了评估。

l 这些指南中有21个达到了同意II质量分数45，并被完全提取。排除了药物干预和补充和替代干预的指南。发现确定的指导方针，建议康复服务跨许多类型的癌症和各种后果的癌症治疗，表明康复是一个公认的组成部分的肿瘤学护理。

然而，这些发现与低康复使用率的临床报告不一致，提示指南建议可能被忽视。考虑到功能性疾病的发病率对大多数癌症存活者有负面影响，改善指南和谐康复护理可对癌症存活者的功能和生活质量产生实质性影响。

PRISMA图表

基于疾病的指南指导：

1. 乳腺

一些A类指南如美国癌症协会(ACS)/美国临床肿瘤学协会(ASCO)乳腺癌指南建议，对于存在的使个体功能能力最小化的损伤，如疲劳、认知缺陷、疼痛、神经病变和其他副作用或晚期效应，应采取康复干预措施，当出现淋巴水肿、肌肉骨骼损伤和性功能障碍的临床症状时也许要采取康复干预。

干预治疗如音乐治疗疼痛管理，按摩治疗淋巴水肿，疼痛管理和生活质量，瑜伽治疗疲劳，生活质量和睡眠障碍被综合肿瘤学协会认可。

一些B类指南建议根据治疗时间和症状发作转介康复治疗，以解决诸如术后上肢运动、淋巴水肿处理以及性和激素相关症状等问题

2. 前列腺

两种A类指南，ACS和另一个来自国家健康和护理卓越研究所(NICE)的指南建议采用盆底干预来处理尿失禁，并认可康复，通过运动干预来支持健康促进。NICE指南还建议对接受雄激素剥夺治疗的个体进行负重抵抗和有氧运动训练。一项B类指南支持开始接受抗雄激素治疗的男性转介康复治疗。

3. 头颈部

ACS的一项指南提供了一份广泛的康复转诊和干预建议清单，其中包括言语、吞咽、颈椎活动性、淋巴水肿、颞下颌关节功能障碍等。澳大利亚癌症委员会的一项A类指导方针侧重于头颈癌体重过轻和过轻的个体的营养干预：

B类准则认可包括呼吸练习和能量保存策略在内的干预措施适用于所有有呼吸短促或疲劳症状的个体可行康复干预，美国耳鼻喉学会的一个指南建议所有患者术后进行语音管理康复，包括声带活动性评估和语音恢复干预。

基于症状的指南指导：

1. 疲劳

一般来说，疲劳评估建议在整个癌症治疗过程中使用视觉模拟评分(VAS)，自我报告疲劳的4/10被认定为有临床意义的保证转诊治疗。转诊建议包括物理治疗(PT)和职业治疗(OT)，以治疗为基础的干预，言语和语言疗法(SLP)，以及行为治疗师进行认知治疗、咨询和能量节约干预。不同的指导方针对锻炼的建议各不相同，但推荐的一般是中等强度的锻炼，每周锻炼150分钟。低强度的运动，比如散步，也是可以的。所有的指南都支持在出现明显的临床疲劳时推荐康复或运动专家进行监督运动干预(4/10在VAS上)。

2. 疼痛

NCCN的A类指南推荐非药物性康复干预和疼痛管理的模式包括经皮神经电刺激(TENS)和基于运动的治疗。NCCN生存指南定义了几种与癌症相关的疼痛综合征，包括肌痛综合征、乳房切除术后、截肢后、颈部解剖后、神经性疼痛等，并有详细的算法来评估和管理这些疼痛综合征，并提供详细的康复指征和推荐的干预措施。

两项B类指南建议根据疼痛表现转介至康复服务。在癌症存活和姑息治疗的一般指南中也提到了疼痛管理。

3. 淋巴性水肿

美国物理治疗协会的A类指南特别推荐使用临床客观和患者报告的主观测量方法来筛查和评估肢体和组织随时间的变化。该指南推荐了许多可用于临床诊断和量化病情严重性的不同评估方案，包括组织触诊、患者报告的结果测量，以及临床试验和测量，包括生物阻抗分析、环肢测量和水位移。拉丁美洲淋巴学会的A类指南提到了淋巴水肿的状况管理，提供了一系列的治疗选择。

特定年龄组人群的指导：

1. 童年患癌症的成年幸存者

来自美国国家癌症预防和控制中心的青少年和年轻成人(AYA)癌症幸存者的一类指南建议在治疗后进行身体调节和持续的康复评估。两个B类指南建议康复转诊，用于影响功能时的症状监测和管理，以及用于儿童造血干细胞移植的成人存活者的一般情况管理。建议接受AYA和儿童干细胞的患者由康复专家进行持续的间隔期评估，以评估身体表现，解决促进健康、锻炼和身体活动以及出现的功能障碍问题。

2. 老年病人

来自NCCN和ASCO的两项老年A类指南建议在癌症治疗期间进行老年评估(如综合老年评估或其他)，以介绍相关的辅助服务和优化功能。这些准则建议评估;认知、营养、日常生活活动(ADL)、平衡/步态、社会支持和心理状态。对于功能受损的ADLs或平衡/步态障碍-cits患者，推荐推荐PT或OT。转介到OT或SLP时，建议使用认知障碍-国旅。康复干预建议包括认知疗法、平衡和移动锻炼、力量增强、ADL训练、家庭和护理人员支持以及营养支持。

总之，以证据为基础的指南支持使用康复评估和干预措施来治疗许多不同类型疾病的个体身体和认知障碍，并管理各种肿瘤治疗相关的症状和条件。许多肿瘤学指南包括康复转诊和康复治疗的建议，认为康复是肿瘤学护理中公认和必需的服务。在这篇文章中突出的指导建议应该被康复专业人员利用，以提高整合的康复干预到癌症护理。肿瘤学社区应该在指导建议中寻求更积极的角色，以鼓励参与康复护理，以优化癌症患者和癌症后患者的功能和生活质量

参考文献：Stout, N. L., Santa Mina, D., Lyons, K. D., Robb, K., & Silver, J. K. (2020). A systematic review of rehabilitation and exercise recommendations in oncology guidelines. CA: A Cancer Journal for Clinicians. doi:10.3322/caac.21639

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