城乡居民医疗保险和长期护理保险政策明白纸

城乡居民医疗保险和长期护理保险政策明白纸

城乡居民基本医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分，由政府和个人共同筹资，以住院报销为主、大病报销为辅，兼顾门诊报销的一项社会保障制度。

一、参保缴费

城乡居民医疗保险参保范围为我县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的各类人员。2021年城乡居民医疗保险和长期护理保险同步征收，个人缴费标准为285元（含长期护理保险费5元）。对建档立卡贫困户、五保户、低保户、孤儿、优抚对象，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道资助参保。

城乡居民应以家庭（以户籍为准）为单位整户参保，到户籍所在地或者居住地村委会、社区居委会通过自助终端机缴费，也可关注“威县医疗保障局”、“河北税务”微信公众号进行缴费。

新生儿参保：新生儿需以家庭为单位缴费参保，符合国家计划生育政策且父母双方均参加基本医疗保险的，自出生之日起三个月内，到县医保局办理参保登记，并缴纳当年度个人参保费用。

二、住院备案

（一）异地就医。长期在外地居住的参保居民，在异地住院前，可凭社保卡（需激活并修改密码）通过“威县医疗保障局”微信公众号网上办理异地就医登记备案，也可在参保人员患病住院5日内（但须出院前）持户口簿、医保证、诊断证明、县级医院开具的转诊证明或就医地居住证明，到县医保中心登记备案；

（二）统筹区内定点医疗机构就医。参保患者应在住院72小时内持相关材料，到就诊医院医保科办理登记备案。

三、住院医疗待遇

一个医疗年度内，城乡居民在统筹区域内首次住院医疗费用起付标准分别为： 一级医院（乡镇卫生院）100元，二级医院400元，三级医院1000元，转外住院起付标准为2500元。符合规定的医疗费用支付比例为：一级医院为90%，二级医院为80%，三级医院为65%，转外医疗机构为50%。城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为15万元。属于乙类项目和药品的医疗费用个人自付比例增加5%；统筹区内住院患者，未按规定时间在定点医疗机构备案登记住院的，个人自付比例增加10%；统筹区外未按规定登记备案的，起付标准为3000元，个人自付比例增加10%。

四、门诊医疗待遇

（一）普通门诊。2021年起取消城乡居民个人账户，原账户余额可继续使用。参保居民在定点村卫生室、乡镇卫生院就诊发生的医药费用，按比例实行限额报销。

（二）门诊特殊慢性病。城乡居民患重症尿毒症、中晚期癌症等22种疾病，需要长期治疗的，由个人提出申请，符合条件的，予以纳入门诊补偿对象，由自己选择一到两家定点医疗机构作为享受门诊就诊医院，中途不得转诊。门诊特殊病医疗费起付线400元，合规医疗费用报销比例为60%，患多种门诊特殊慢性病的（最多申请3种），只扣除一次起付线，以核定的所患病种限额累加计算，最高不超过10000元/年。门诊特殊慢性病病种及年度支付限额如下：

1、糖尿病（合并严重并发症）4500元；2、脑溢血脑梗塞、脑血栓形成限3000元；3、慢性阻塞性肺气肿限2500元；4、慢性中、重度病毒性肝炎3000元；5、肺结核病限2000元；6、精神病限1000元；7、艾滋病限7000元；8、高血压Ⅲ级高危及以上3000元；9、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上限3000元；10、冠心病冠脉支架置入术后限3000元；11、老年痴呆症限4000元；12、肾病综合症限2000元；13、重症肌无力限3000元；14、癫痫限3000元；15、肝硬化失代偿期限4000元；16、帕金森氏综合症10000元；17、系统性红斑狼疮10000元；18、再生障碍性贫血10000元；19、恶性肿瘤10000元；20、血友病10000元；21、器官移植后抗排斥治疗10000元；22、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）10000元。

（三）门诊“两病”。参保居民需要采取药物治疗的高血压、糖尿病患者（不含已通过居民医保“两病”门诊特殊慢性病评审人员），在二级及以下医保定点公立医疗机构（不含村卫生室、社区卫生服务站、诊所）门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内统筹基金报销比例为50%,不设起付线。统筹基金最高支付限额，高血压为225元/年/人，糖尿病为375元/年/人。

五、生育待遇

参加城乡居民基本医疗保险的生育人员，符合国家计划生育政策内生育的住院医疗费用，正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，医保基金按每例单胎500元、多胎800元的标准给予补助；人工分娩（剖腹产）每例按单胎2000元、多胎2500元的标准给予补助，实行限额补贴，但补偿总额不得超过病人住院实际发生的费用。

六、大病保险待遇

参保居民年度内因自然疾病住院和门诊慢性病就诊发生的医药费用经基本医疗保险报销后，剩余符合规定的自付费用10000元以上的，由大病保险分段进行报销：起付线以上至10万元（含）报销60%；10万元至20万元（含）报销65%；20万元以上报销70%；封顶线为40万元。

七、医疗救助待遇

参保居民住院治疗，经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销后，剩余符合规定的医疗费用由医疗救助资金给予救助：特困供养对象剩余合规医疗费用实行全额救助，年度最高救助1万元；城乡低保对象剩余合规医疗费用按70%救助，年度最高救助5000元；低保边缘户、低收入家庭患者剩余合规医疗费用（起付线1万元）1万元以上的按50%救助，年度最高救助3500元；因病致贫患者剩余合规医疗费用（起付线3万元）3万元以上的按30%救助，年度最高救助3500元。

八、长期护理保险待遇

参保居民因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分功能丧失，长期生活无法自理的，享受长期护理保险待遇。符合条件的参保人员可以根据自身实际情况，选择机构护理、医疗专护或居家护理中的一种，享受护理保险待遇期间发生的符合规定的医疗护理费用由护理保险资金按床日支付：医疗专护二级医院护理机构120元／天、一级医院护理机构90元／天；机构护理50元／天；居家护理25元/天。

参加城乡居民医疗保险，各种待遇不断提高，保障范围不断扩大。2021年我市将建立健全城乡居民医保门诊统筹制度，参保居民门诊报销更加方便。国家医保局通过药品集中采购，将112种集采药品和28种抗癌靶向药纳入医保报销范围，大幅降低了中选药品价格。国家、省、市医保局将会适时调整药品和诊疗项目目录和支付范围，让参保居民得到更大实惠。

来源：威县医疗保障局

原标题：《城乡居民医疗保险和长期护理保险政策明白纸》

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