致20死！这场老年公寓重大火灾始末公布！

2025年12月30日

河北省消防救援总队官方网站

对外发布

《河北承德国恩老年公寓

“4·8”重大火灾事故调查报告》

详细披露了这起

造成20人死亡的惨剧始末

时间回溯至

2025年4月8日21时15分许

承德市隆化县国恩老年公寓

突发重大火灾

事故发生后

河北省政府第一时间

成立事故调查组

深入开展调查工作

国务院安委会也对该起事故

实施挂牌督办

经过调查询问、视频分析、现场勘验、检验鉴定、调查实验等一系列严谨细致的工作，调查组排除其他相关因素，最终锁定事故直接原因：国恩老年公寓6号楼302房间西北侧，一台与电动防褥疮气床垫相连的移动插排，因电源线短路引燃周边衣物等可燃物，火势随后迅速蔓延至室内衣柜、电视机、床上用品等物品。高温烟气进入吊顶后，更是快速向其他房间扩散，最终酿成大祸。

而这起火灾之所以会造成如此严重的人员伤亡和损失，还存在多个关键诱因。涉事建筑违规采用聚苯乙烯夹芯彩钢板屋顶，搭配木龙骨、木檩条进行搭建，房间吊顶和走道隔墙的耐火极限完全不达标；火灾发生后，现场存在发现迟、报警晚、初期处置不力的问题；三楼的自动喷水灭火系统也未能有效发挥作用，种种因素叠加，最终导致火势失控蔓延。

调查报告明确认定，这是一起因老年公寓消防安全主体责任严重不落实引发的重大生产安全责任事故。涉事公寓不仅违规使用不合格移动插排，还存在违法违规建设、装修改建等行为，同时违规采用聚苯乙烯夹芯彩钢板，再加上初期火灾应急处置严重缺位，以及属地党委、政府及相关部门履职不到位，共同酿成了这场悲剧。

目前，国恩老年公寓负责人等21名相关责任人，因涉嫌犯罪已被移送司法机关处理。与此同时，河北省纪委监委同步成立火灾事故追责问责审查调查组，依规依纪依法对事故中负有责任的45名公职人员进行了严肃追责问责。

可以看出

造成此次重大火灾事故的原因

是多方面的

管理流于形式和表面

基础保障不严谨

基础看护不到位

设施管理不仔细

这些不断堆叠的直接原因

和间接诱因

让自理能力本就低于常人的老人

在护理院的安全系数

层层下降

本来的晚年得闲

最终以惨剧收场

案例1

2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。

经调查，老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。

案例2

2024年4月4日凌晨4时许，广东东莞万江社会福利中心内的东莞康怡护理院突发火灾，这场过火面积仅约20平方米的事故最终造成4名老人不幸遇难9人受伤的惨痛结果。直接经济损失251.1316万元。

据东莞市人民政府官网发布的《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故责任追究和整改措施落实情况评估报告》披露，起火原因与303房间9号床老人相关，系打火机明火引燃床上可燃物品所致。而火灾蔓延加剧则暴露多重安全漏洞：消防控制室无人值守，未能及时发现火情，消防系统未启动且现场喷淋设施无水；涉事的东莞康怡护理院有限公司还擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房，并违规安装氧气管道，火灾中供氧装置末端被烧损导致氧气泄漏，形成富氧效应，进一步加快了燃烧速度。

养老机构和老年人公寓

是老人集体生活的地方

因为老人大多行动不便

一旦火灾发生

往往极易造成严重的人员伤亡

以下警示片请查收

多一份警醒

多一分意识

多十分保障

此类场所内人员相对集中

且老年人行动较为不便

一旦遇到火灾

易造成较大伤亡

因此，做好此类场所消防安全工作

十分重要

以下知识点请查收

精彩火焰蓝

护航自贸港

▌来源：中国消防、央视网快看、海南消防、河北消防、网络综合

▌制作：海南消防全媒体工作中心

原标题：《致20死！这场老年公寓重大火灾始末公布！》

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