科普｜男性前列腺癌术后尿失禁，如何自我康复训练？

尿失禁在男性人群中的发生率很低。在没有器质性疾病的情况下，男性自发出现的尿失禁被称为排尿后滴沥，表现为排尿后，少量尿液聚集在尿道球部，尿道口会排出几滴尿液。排尿后滴沥与年龄增加相关，原因可能是老年人容易出现球海绵体肌肉萎缩，导致尿液残留。排尿后滴沥出现后，往往通过挤压尿道来缓解。除此以外，现实中尿失禁在男性中并不常见。

日常生活中，关于尿失禁的产品往往只是针对女性人群，这也导致男性人群对尿失禁的了解很少，出现尿失禁往往会给男性患者带来极大的痛苦，生活质量明显下降，有人甚至会产生自卑心理，社会活动受到严重影响。

男性尿控依赖于膀胱和膀胱出口之间的复杂的功能联系，除了需要完整的尿控相关的神经血管支配，还依赖于完整的膀胱颈结构（即内括约肌）。此外，更重要的是依赖于环绕尿道并一直延伸到前列腺尿道部的外括约肌。

前列腺癌手术后，尿控相关的神经血管会受到不同程度的损伤，膀胱颈和内括约肌功能几乎丧失，因此术后的尿控大多取决于外括约肌。如果外括约肌不够强韧，就会出现漏尿。轻者仅有少量漏尿，有时仅仅为少量滴尿，而重者则出现完全性的尿失禁。典型的症状是活动后如锻炼、弯腰、从椅子上起来时出现尿失禁，也即通常所说的压力性尿失禁。

接受不同治疗方式的病友中，尿失禁发生率有显著差异。虽然现代技术如机器人辅助以及保留神经血管技术的应用，前列腺切除术后尿失禁发生的比率有一定的改善，但仍然有一定的比率会发生尿失禁。有研究表明，接受根治性前列腺切除术后发生尿失禁的概率可达33.6%。而放疗后尿失禁的发生率约为20.5%，往往以局部炎性刺激引起的急迫性尿失禁为主。采用近距离放疗尿失禁的发生率较低，约为4.9%。

对于前列腺癌治疗后的尿失禁，目前有多种治疗方式，但尚缺乏证据来证明哪一种方式对于尿失禁的治疗最有效。首选的最简单的方法是通过排尿日记来评估患者的排尿情况，通过调整排尿习惯有助于改善症状。排尿日记又称频率/尿量表，指在不改变生活状态和排尿习惯的基础上，连续记录（一般72小时）摄入液体和排尿时间、每次尿量、尿失禁次数及失禁量等指标，它较为客观地反映患者的排尿状态；记录尿急和漏尿的次数，这些记录对评估排尿异常和随访治疗效果是非常有用的。假如患者没有膀胱出口梗阻，则应推荐其进行盆底康复训练。

术前进行骨盆康复训练有助于更快地恢复尿控。术前谈话时医生应该对病友讲解男性泌尿系统的解剖和生理功能，同时指导其进行正确的盆底收缩锻炼，并告知其进行这项锻炼的目的。鼓励病友积极改变生活习惯，术后去除导管后即可早期进行盆底肌收缩锻炼。

先来认识下盆底肌。盆底肌是横跨骨盆下开口、由慢肌纤维和快肌纤维组成的横纹肌，慢肌纤维与快肌纤维的比例约为2：1。慢肌纤维负责维持盆底的张力，其功能可以通过耐力训练得到改善。在咳嗽、打喷嚏，或其他可以导致腹内压突然升高的情况下，快肌纤维被迅速调动来为盆底提供更强的支撑力。经常反复进行盆底收缩有助于锻炼和加强盆底肌肉的功能。

也有人认为，在承受压力的情况下，正常人的盆底肌肉复合体会反射性收缩，以维持尿控。手术中术者会尽量保留肌肉的神经支配，但通常很难做到完美地避免神经损伤。如果手术中对盆底肌肉的神经支配做到较好的保留，那么理论上通过让病友在腹内压增加前有意识地“预收缩”盆底肌肉，可以重新训练盆底肌的反射，在此基础上联合功能性的锻炼就更加有助于恢复尿控。“预收缩”被认为是改善前列腺治疗后尿失禁的“诀窍”，通过有意识地进行盆底收缩运动，减少或防止漏尿，并且通过反复练习，可以促进盆底肌在突发压力增加时的反射性收缩。

训练时，仰卧位，双脚分开与臀部同宽，双腿张开。观察是否有膀胱或肛门失禁的尿液或粪便污渍，以及既往的手术疤痕或肛门周围的粪便痕迹。然后在没有指导的前提下尝试进行盆底收缩，观察睾丸/阴囊的抬高动作和阴茎根部向腹壁方向的收缩动作，此时，如果肛门括约肌周围能够收紧，则表明病友能够主动收缩、保持和放松肌肉。

还需要评估咳嗽时盆底肌肉是否会出现不自主收缩，并观察这种刺激是否会导致尿液渗漏。如果出现尿液漏出，可以在收缩盆底肌的同时再次咳嗽，并观察收缩盆底肌肉是否能有效防止尿液渗漏。也可以通过肢体动作来辅助进行盆底收缩，比如“想象你排尿时突然停止排尿，抬起并收紧会阴前部，同时想象你正试图阻止放屁一样抬起并收紧会阴后部”。

建议先从平躺位开始练习，随着对动作的熟悉，可以进一步尝试以不同的姿势（如坐位、站位，甚至活动时）进行锻炼。也可以根据本人的体检结果选择个性化的锻炼方案。对于盆底锻炼最适宜的频率和运动量，是否应该进行极量或亚极量的收缩以改善和保持尿控，尚无共识。但通过完成极量和次极量、长时保持和短时维持的盆底收缩训练可以使两种类型的盆底肌肉纤维都得到锻炼。

在长时保持训练时，尽量保持呼气时收缩盆底肌肉，并维持收缩同时继续呼吸，目标是维持盆底肌肉收缩达10-12秒。初始锻炼时，可能盆底肌会出现疲劳而只能维持几秒钟，但需要相信这是正常现象。这时要记录盆底肌出现疲劳的时间，并在短暂休息约5秒后，重复收缩，最多10次，直到其不能再维持先前的收缩强度和时间。这个保持时间和重复次数即可以作为最初的盆底肌力指标，用作以后的参照。

例如，先维持6秒的收缩时间，重复4次。那么在家里可以进行4次6秒的收缩，每完成一组锻炼后休息相同或双倍的时间。需要避免因休息时间太短造成肌肉过度紧张和疲劳，这样反而不利于盆底肌功能的恢复。此外，在锻炼后完全放松盆底肌也非常重要，这样可以避免盆底肌复合体出现疼痛不适。随着患者肌力和功能的改善，可以进一步增加收缩保持时间，并减少休息时间。

在短时维持训练时，可以在腹内压突然升高的情况下，控制盆底肌进行快速、协调和短时收缩的能力。在每组练习中，进行最多10-12次最大幅度收缩运动，每次收缩1秒，中间休息2秒。

对于尿失禁一天中应该完成多少组盆底收缩锻炼，目前还没有一致意见。但可以设定一个能够实现的目标，理想的目标是每24小时至少间隔进行3组练习。练习应该在一天中分开进行，长时间保持和重复的次数应增加到10-12次，同时可以尝试在不同姿势和活动状态下进行盆底锻炼。盆底锻炼的动作要强调的是质量而非数量，也可以通过在手机APP设置提醒或在家里粘贴便签来提醒自己坚持锻炼。

每1、3、6个月通过尿垫试验、排尿日记和患者症状评分对治疗方案进行评估。当病情稳定或渗漏程度不再对其生活质量和身体健康产生负面影响时，治疗就可以结束了。但是，如果术后一年尿失禁的情况仍未得到改善或解决，建议进行全面的泌尿科评估和治疗。如果必要，也应做好药物或手术治疗的准备。

生活方式上的调整，例如定时排尿、控制水分摄入、减少膀胱刺激性饮食、保持会阴部清洁干燥也有利于尿失禁的恢复。一些药物，如度洛西汀、米多君以及中医药辅助治疗也有一定的价值，可以在医生指导下使用。重度的尿失禁往往需要手术治疗才能改善，但发生概率不高，临床上多以轻中度为多，因此树立正确的疾病观，科学对待，才能更好地应对疾病。