科普｜子宫肌瘤不能放任不管，正确的处理方法是什么？

近日，在门诊里遇见一位自觉腹部肿块的贫血貌患者，询问病史：子宫肌瘤史，3年前小肌瘤，后不做妇科检查多年，近一年月经量增多。

经过检查，患者的子宫如孕4月半大小，子宫肌瘤约12厘米，血红蛋白只有正常人的一半，重度贫血。其实在临床工作中会遇到很多不以为然、疏于检查的子宫肌瘤患者，以为子宫肌瘤是常见病，直到出现各种症状、如“月经量开始增多、时间变长”、“自觉腹部有肿块”、“开始出现痛经”，才来医院就诊。此时，患者已经错失治疗的最佳时期，增大的肌瘤和子宫不仅增加手术的难度，也会增加术中出血量和感染的几率，延长患者康复的时间。

因此，对于妇科常见的良性肿瘤——子宫肌瘤，虽然大部分患者无症状，但不能不管不顾。子宫肌瘤患者，应该知道以及注意以下几点：

一、子宫肌瘤在女性中的发病率40%左右，但实际发生率更高。虽然其确切病因不明确、对于大部分无症状的患者，可以人与瘤共存。在共存期间，子宫肌瘤会发生改变吗？“会”！子宫肌瘤包膜血供丰富，大部分肌瘤会缓慢生长。部分肌瘤还会发生变性，如玻璃样变、囊性变、红色样变、钙化，甚至癌变，但癌变的发生率低，一般只有0.4%-0.8%，恶性以子宫肉瘤常见。

因此，患者误把医学上建议的“期待治疗”理解为所谓的“不作为”，医学上对于无症状的肌瘤可期待观察，但不是放任不管，需要定期（每3-6个月）就诊子宫肌瘤专病门诊，让专病医生予以全面评估。

二、那在“期待治疗”中，患者需要注意什么呢？患者需要注意自己的月经情况和身体状况，当出现异样，应及时就诊，而这些可以让患者自查的“征兆”主要与子宫肌瘤的位置、大小、生长速度及有无变性有关。    

月经改变主要表现为：经期延长、经量增多、月经淋漓不净、非经期出血、痛经等；子宫肌瘤明显增大后，阴道症状主要表现：阴道排液、分泌物增多等；子宫肌瘤引起的继发症状主要有：贫血导致的头晕、乏力，压迫膀胱、直肠导致的尿频、便秘等压迫症状；甚至有和病例中的患者一样，自己触及下腹部包块。此外，浆膜下肌瘤蒂扭转时，会导致急性腹痛，孕期肌瘤红色变性时可发生腹痛伴发热，肌瘤过大或位置不佳也会影响宫腔形态或压迫输卵管，导致不孕。

这里还需要提醒绝经期妇女，很多患者以为绝经后，子宫肌瘤一定会缩小、消失，于是不再定期复查子宫肌瘤，这是错误的。虽然子宫肌瘤是激素依赖性疾病，绝经后雌激素和孕激素显著下降，但肌瘤仍有血供，不会消失、也不是一定会缩小，绝经后子宫肌瘤仍可能发生变性，主要包括玻璃样变、囊性变、钙化，甚至有可能癌变。

因此，绝经期妇女仍应该在65岁前每年进行妇科检查，65岁后可以2年一次。如观察中出现绝经后出血、分泌物增多、腹痛等现象，需要及时就诊。

三、子宫肌瘤的治疗适应症是什么呢？患者以为是根据肌瘤大小来判断是否需要手术，实际上，肌瘤的大小只是判断是否手术的原因之一，还需要根据肌瘤的位置和肌瘤引起的症状来综合评估，需要手术的症状有：月经量增多，引起继发性贫血；肌瘤引起腹痛或性交痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；肌瘤过大引起的膀胱、直肠等尿频、便秘压迫症状；因肌瘤导致的不孕或复发性流产；疑有肉瘤变。只有手术治疗是目前被广泛认可的有效治疗子宫肌瘤的方法。

四、子宫肌瘤的手术治疗方式有哪些呢？如何选择适合自己的手术方式呢？

如今，手术治疗分为有创治疗和无创治疗。其中，子宫肌瘤的有创治疗是指开腹或腹腔镜或宫腔镜或经阴道手术。手术方式包括：子宫切除术，是彻底根治肌瘤、避免肌瘤复发的唯一治疗方法；子宫肌瘤切除术，适用于年轻患者或需要保留子宫的患者；子宫内膜切除或消融治疗，治疗引起的月经过多、但不愿行肌瘤切除或子宫切除术者或全身合并症多、不耐受麻醉患者。

其他微无创治疗有子宫动脉栓塞术、微波消融术，适用于希望保留子宫、无生育要求、有全身合并症不耐受麻醉患者；高强度聚焦超声治疗（HIFU），此治疗方式是目前唯一的无创治疗方式，适用于保留子宫、期望无创治疗的患者，也可以治疗早期子宫肌瘤和复发患者。

五、随着子宫肌瘤的发病年龄年轻化、生育年龄退后，子宫肌瘤已成为孕期检查项目和评估事项之一。

提倡备孕前需进行妇科检查，如果发现可能影响受孕的子宫肌瘤，如黏膜下肌瘤或直径＞4cm的肌壁间肌瘤，建议处理后再备孕。如果意外妊娠、并发现合并子宫肌瘤，需要就诊予以评估，可以继续妊娠的孕妇，需要定期产检，防止孕期肌瘤变性，并于孕晚期、制定合理的分娩计划。

六、临床中发现，许多子宫肌瘤患者不及时治疗的另外一个原因，是担心术后子宫肌瘤复发，所以期望能“熬”到围绝经期。

的确，30%左右的子宫肌瘤会复发，约10%接受过子宫肌瘤切除的女性，将在未来5-10年内进行子宫切除术。故进行子宫肌瘤切除时，医生会告知患者复发及再次手术的风险。

子宫肌瘤的根治方法是全子宫切除术，但是对于45岁之前的患者一般不提倡。 对于复发肌瘤，结合上次手术情况、患者年龄、肌瘤的性质，需要手术的患者，可以考虑再次肌瘤挖除、HIFU治疗、微波消融，甚至全子宫切除。

这里特别提醒子宫肌瘤患者，切记不能“硬挺”，对于症状明显、合并有继发症状的患者，应听取医生建议、不能不进行手术治疗，以免对身体造成严重损害。

七、这里需要提一下，部分子宫肌瘤患者在随访过程中，出现痛经症状，这类患者大部分B超检查时，会发现子宫肌瘤合并腺肌病。这时患者会询问“什么是子宫腺肌病呢？” 子宫腺肌病也是妇科常见疾病之一，近年来发病率明显增高，一般在25-50岁妇女中多见。

子宫腺肌病不是子宫肌瘤，是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫的病变。其症状随病灶的增大会逐渐加重，主要表现为进行性加重的痛经、性交痛、月经量增多、不孕。

子宫腺肌病的治疗与子宫肌瘤完全不同，治疗比肌瘤更棘手，原因是：病变弥漫性生长，与正常肌层无界限，保守性病灶切除术难以彻底切除病灶，术后复发率极高，药物治疗目前也无根治本病的有效药物，多数在停药后症状复发。所以在子宫肌瘤随访中，需要警惕合并子宫腺肌病的发生。

八、最后谈一下子宫肌瘤预防。任何年龄的妇女，都应该定期体检，有月经异常、腹痛、贫血等异常情况时，应及时就医排查。此外，避免长期接触雌孕激素含量高的药物、保健品和食物，保持健康的心理状态、劳逸结合，注意经期及性生活卫生。

最后提醒大家，子宫肌瘤作为妇科最常见的良性肿瘤，需要在全生命周期内，定期随访评估、平稳度过。