5年了，那位天天怀疑自己患前列腺癌的病人终于确诊｜医学的温度

气温已经回升，春天要来了，家人在阳台晾晒穿了一冬季的厚外套。但其实今年上海特别冷，冷空气一波接着一波地来，每次来都要到零度附近，我的羽绒服加加减减，始终不敢全收到衣柜里。

有两个问题在我脑中冒出：（1）一直在说暖冬，为啥今年却比往年冷这么多？（2）这到底是真的天气冷，还是我感觉冷了？

有人会说，你好无聊啊，这跟医疗或者看病有什么关系？哈哈，当然有关系，我们在日常诊疗中，经常会遇到因为各种原因不听医嘱的病人，因为他们感觉自己“需要”或者“不需要”相应的治疗。那我们要怎么面对这样的病人？又要如何“医治”他呢？

这样的思考来自于我在临床上遇到的一个病例，这是一位已经确诊前列腺癌的患者朋友，只不过因为在诊疗过程中医患的“纠结”，在正式确诊前，他已经怀疑自己患癌5年了。

我暂且称呼他是W老先生。

（一）

初次见面时，他说话条理清晰，像一位老派的的知识分子，让人印象深刻。更让我记忆深刻的是他的焦虑和执拗——“我肯定是有（癌）的，你做个穿刺就知道了”，W老先生坚信自己患了前列腺癌。

前列腺穿刺活检，通过取得前列腺组织做病理学检查，用以确定前列腺病变的性质、种类以及程度，是一种确诊前列腺癌的重要手段。一般只有PSA（前列腺特异性抗原）大于正常值（4ng/ml）时，医生才会建议患者行该项检查，以确认前列腺病变的性质，指导治疗方案。

W老先生先前的检查结果显示：Gleason评分3+3=6分，PSA只有2.5ng/ml，即便磁共振又看到了一个模棱两可的可疑病灶（文献对此情况也是说，可做穿刺也可不做），但是整体情况来看：没有必要通过穿刺来验证他是否患癌的，因为客观上他即使患癌也是低级别前列腺癌，并且理论上不影响他的生命。

我同先前为W老先生诊断的医生一样，再次给他解释了情况：“无甚大碍，积极观察就好”。但是，W老先生坚信自己患了前列腺癌，也一定要求给他做穿刺检验出来，因为他已经打听了，我做“靶向穿刺”很有名。

他的老伴还向我边上的学生、助手描述起W老先生的就医过程，我已经听了好几遍了：“他五年前就怀疑自己生了前列腺癌，然后就到医院里去检查，一查PSA只有2.1ng/ml，医生看完后跟他说，这个不用检查，正常的；但他不死心，非要进一步检查，做了个前列腺核磁，结果也是没问题，但是从此之后，每半年都要去医院做一次PSA和前列腺核磁……虽然每次都是没问题，但每次做完，他还是怀疑自己得了前列腺癌。”

“一定要穿刺、一定要确诊患癌”，这句话似乎成为了W老先生和他家人正常生活中的隐形障碍。

想了想，本来一个可做可不做的穿刺，患者这么坚持要做，家人也很无奈，那我是推不掉的，于是给W老先生安排了穿刺活检。

（二）

过了些日子，W老先生又来我门诊了。这一次，他的穿刺检查结果出来了，显示：23针里面只有一针阳性，而且阳性占比只有5%，虽然是非常“微不足道”的病变，不过倒也满足了W老先生的要求：做了我们的穿刺活检，也通过此最终确诊前列腺癌。

“5年了，我们老头子，天天怀疑自己是前列腺癌，但是之前医院又查不出来，把我们整个家都折腾的要命，你们这边竟然给他诊断出来了，太感谢了。”很惊奇的是，W老先生和他的老伴看起来反倒放松了很多。

“这些年查了好多资料，发现你们这边做靶向穿刺，能穿得更准确，就慕名过来了，在你们这边做了个前列腺多参数核磁，你们这个核磁好像跟我们以前做的不一样，这次核磁发现了一个病灶，结果穿刺完就确诊前列腺癌了。”W老先生的老伴如此感慨。

当时，作为医生的我，心里其实五味杂陈，不知道说什么，或者说整个诊疗过程都是拧巴着的。

（三）

这就是我前面说的，和我们对天气的感受有一点相似：有的人认为低于10℃就算冷了，有的人认为不到零下不算冷。

是人感觉冷了就要加衣服，还是根据温度加衣服呢？低于几度才能穿棉袄、几度才能穿羽绒服？如果出差去外地，也不能靠感觉，是不是又要看客观指标（天气预报）了？这种对感觉和趋势的判断是由人的主观感受所操控的，而客观实际情况却不一定跟主观感受相符。那我们应该一丝不苟地尊重客观事实，还是要兼顾尊重主观感受呢？

这放在医学诊疗中，给我的思考就是：病人会向医生提出或这或那的诊疗要求，那要怎么办？

我个人理解是：医生在观察与记录疾病的客观世界，理智寻找病因与病理指标；而病人在体验和叙述病痛的主观世界，试图纾解身体和心理苦难。但再多的客观检查指标，也无法替代病人诉说出正在承受的痛苦。作为医生，在诊疗过程中，我们尊重客观规律和事实，但也要尊重倾听患者的主观感受。

放到W老先生这个事情，整个诊疗过程中，最重要的关键有两点：一是我们通过精准的靶向穿刺，为W老先生“直击”病灶确诊癌症；而另一个重要的，就是我们平衡了W老先生一家过往折磨他们的主观感受，和病人确实也“可以不做活检”客观情况——

W老先生的病症很轻微，虽然也有一点点的穿刺指征（磁共振PI-RADS评分为3分），但W老先生不需要做穿刺，也没必要一定确诊癌症（如果不知道自己生了这么个极低危的惰性前列腺癌，估计后边也不会影响他的寿命），对前列腺癌的过度诊断和治疗也是我一直反对的，从客观结果上说，这个顺应W老先心意的成功且精准的穿刺“意义不大”。

但从他的主观上说，他认为自己有前列腺癌，坚持要做穿刺活检应证，他自己、他的家属以及我们医生都无法扭转这个观点，且此观点严重影响了他的生活，那这个帮他确诊患病，还解除他心理上的障碍和家人的困扰的穿刺检查又变得“意义重大”。

不过这个“将就”也需要平衡尺度，我们可以进行损害不大的穿刺检查，最后诊断结果出来要做治疗的时候，我还是竭力劝说和解释让W老先生选择接受了损伤明显小于全切的局灶治疗，也算是双方都达成比较满意的局面了。

总之，我想说医学应该是一个饱含人文关怀、包含主观色彩的客观科学，这位老先生的经历看起来很拧巴，但我好像讲得也有点拧巴，哈哈。

王海峰

博士，主任医师，博士生导师

上海市东方医院泌尿外科行政主任兼泌尿外科南院主任

长期专注于前列腺癌的早期诊断、微创和微侵入治疗。在前列腺靶向穿刺、保留性神经的微创前列腺癌根治术、分子影像引导下的前列腺癌微创治疗、利用先进能量平台进行前列腺癌精准局灶治疗、前列腺癌的综合治疗以及利用先进能量平台超微创治疗前列腺增生等方面有独特研究成果。