华山医院感染科回顾19天疑似病例诊断：如何快速和准确诊断

编者按：

近日，新型冠状病毒肺炎疫情举世瞩目，社交媒体上的信息轰炸牵动着全国人民的心。为帮助大家了解疫情的动态变化，复旦大学附属华山医院感染科微信公众号“华山感染”特别邀请张文宏、王新宇等专家就疫情的变化趋势、热点问题及相关注意事项，专门进行答疑解读。

自新冠肺炎疫情发生以来，华山医院感染科专家一直跟踪，已在“华山感染”连续撰文，他们的文字既专业严谨又通俗易懂，澎湃新闻经授权转发。我们希望“华山感染”的这一组文章，对读者更理性地看待疫情、更有效地做好自我防护工作有所裨益。

引言

2019年12月，新型冠状病毒肺炎在湖北省武汉市爆发，随后疫情迅速蔓延至全国，至今我国各个省份均有病例报道。节后返工潮来临，各大城市都需要构建既不影响经济又能有效防控的新冠病毒病新型防控体系。

纵观武汉早期疾病扩散，和后期全国各地疾病得到较好控制的其中一个重要经验就是：发现病人到入院隔离，以及相关接触人群的筛查是否及时和疫情息息相关。根据武汉最早的数据，从发现症状到住院是12天左右，所以疾病出现了广泛的传播。而现在，无论武汉还是武汉外城市，这个时间都缩短到了1-2天。所以我们对武汉乃至湖北地区接下去的防控也有着充分的信心。

武汉外的城市，则必须延续早期的快速反应策略。其中重中之重的核心和关键，仍是快速和准确诊断患者。

为了早期明确目前现行的诊断流程的应用价值及可能潜在的不足之处，复旦大学附属华山医院感染科近期通过牵头多中心研究回顾了2020年1月22日至2020年2月9日新冠疑似患者的诊断及结果，提出了湖北外地区优化诊断方法和流程的一些建议，给湖北外的疫情防控提交了一份华山答卷。相关内容提前发表在MedRxiv网站上和全球分享，并在此和国内医疗团队分享。

王辰院士既往访谈中曾表示，对于新型冠状病毒SARS-CoV-2阳性的患者，核酸检测仍存在假阴性的风险。

通过华山医院感染科启动的多中心的综合性医院发热门诊的研究提示，在中国东部上海地区，冬季肺炎（包括新冠肺炎）的临床症状以及前期CT表现十分类似。我们头对头对53名疑似新冠肺炎患者的鼻咽拭子标本进行核酸RT-PCR以及二代测序（mNGS）检测，并进行常见病原体多重PCR检测（涵盖甲乙流，RSV，支原体，鼻病毒等常见病原体）。最终共有20位患者确诊为新冠肺炎，20名患者mNGS均检测到SARS-CoV-2，14名患者首次RT-PCR阳性；3名患者首次RT-PCR阴性（假阴性率约15%），隔日采样复测PCR阳性；3位患者持续PCR阴性。

该项研究中的SARS-CoV-2均进行了RT-PCR及宏基因组学检测，结果提示目前对于新冠肺炎患者，鼻咽拭子连续两次PCR检测存在约15%的假阴性率，这可能与研究中标本采集的方法、标本采集的部位、试剂盒的稳定性、实验操作多个因素相关。目前上呼吸道标本检出病毒能否真实反应下呼吸道感染尚有争论，但基于筛查的简便性、易操作性等原因，目前常用鼻咽拭子等标本进行筛查检测。临床中，对于新型冠状病毒肺炎，除了可靠的有创的支气管肺泡灌洗液采集，其他标本选择包括口咽拭子、鼻咽吸取物、痰液等。但在本研究中，能咳出深部痰液的患者比例较少，因此临床也需衡量各个标本的可及性及采集过程的安全性。

而对于目前新型冠状病毒RT-PCR常用的靶标，包括orf1ab, E基因，S基因等，N基因等，也仍需要更多的临床研究，来探讨更优的RT-PCR 靶标选择。

在本次研究中，62.26%的不明原因肺炎患者最终被诊断为非新型冠状病毒感染者，这也提示，在湖北以外地区的临床诊断中，仍需对其他病原体保持警惕，完善检查。此外在这20名新冠肺炎的患者中，我们发现11名（共感染率为55%）患者存在共感染现象，涵盖病毒（H3N2，乙流，RSV，鼻病毒），细菌（副流感嗜血杆菌、产气克雷伯菌）和真菌（白色念珠菌）。提示在冬季肺炎好发时期，其他呼吸道病原体检测阳性不能作为新冠肺炎的排除标准。

病原学分布

基于上述结论，我们提出，当前湖北外地区，新冠肺炎的诊断流程，应结合流行病学史，临床表现，胸部CT，核酸检测以及其他病原学检测的方法对冬季不明原因肺炎患者进行综合评估。对于严重怀疑新冠肺炎且PCR阴性的患者，首先应进行复测。如果持续阴性应进行其他类型呼吸道样本采样，特别是下呼吸道标本（BALF）采样；必要时根据各地需求，可以考虑送检二代测序或第三方检测以提高检测阳性率。

优化诊断流程

划重点

这项研究成果的发表有助于优化湖北外地区新冠病毒检测流程，COVID-19是传播性极强的一类传染病。在湖北外地区病原学的快速、准确检测无疑对疾病的快速隔离、有效防控正是这个问题的解决方法，正如WHO秘书长Tedros Adhanom Ghebreyesus说的那样，若无严格的防控，疫情似乎会蔓延成一片汪洋火海，但现在它仍是一簇火苗，一点火星。我们仍有希望和决心在其蔓延之前掐灭这一可能，而这正是快速和精确诊断能够提供给我们的。

主要参考文献：

Xinhua News. 《新闻1+1》：白岩松对话王辰院士.2020.2.5. http://www.chinanews.com/shipin/2020/02-05/news846924.shtml. 2020.2.5.

Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A Novel Coronavirus from Patients withPneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020:10.1056/NEJMoa2001017.

WHO names deadly virus from China as ‘COVID-19’. In. https://guardian.ng/news/who-names-deadly-virus-from-china-as-covid-19/.

Wang C, Horby PW, Hayden FG, Gao GF. A novel coronavirus outbreak ofglobal health concern. Lancet. 2020:S0140-6736(0120)30185-30189.

（本文原题为《华山感染：防疫“救火队”，临床研究探索新冠肺炎诊断策略优化》，作者艾静文、张昊澄、喻一奇为华山医院感染科医生，审核：艾静文、 张文宏，微信首发于公众号“华山感染”，版权归复旦大学附属华山医院感染科所有，澎湃新闻获授权转发。）